En pacientes con alto riesgo de sangrado que reciben angioplastia coronaria y completan 3 meses de doble antiagregación sin presentar eventos se puede discontinuar la aspirina y seguir solamente con ticagrelor. Con esto se reduce significativamente el sangrado sin incrementar los eventos isquémicos.
Cuanto mayor es el riesgo de sangrado del paciente, mayor la reducción absoluta de sangrados con esta estrategia.
Los pacientes con alto riesgo de sangrado son una población prevalente dentro de los que reciben angioplastia, por lo que discontinuar precozmente uno de los antiagregantes plaquetarios surge como una estrategia muy tentadora.
En efecto, abandonar un antiagregante luego de un período de doble antiagregación es una norma que llegó para quedarse, y la evidencia a favor de esto no hace más que acumularse. La única duda que persiste es: ¿cuál de los antiagregantes quitar? Para el presente estudio -el TWILIGHT-, la droga a quitar es la aspirina.
Este análisis preespecificado del TWILIGHT evaluó específicamente a los pacientes con alto riesgo de sangrado incluidos en el estudio general (casi el 20% de la población del estudio original fue calificada como de alto riesgo según los criterios BARC).
Luego de 3 meses de ticagrelor más aspirina los pacientes se randomizaron a continuar con ambas drogas hasta los 12 meses vs abandonar la aspirina.
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La monoterapia de ticagrelor redujo significativamente la incidencia del punto final primario (sangrado BARC 2, 3 o 5) comparado el doble esquema (6.3% vs. 11.4%; HR 0.53, IC 95% 0.35 a 0.82).
Los pacientes sin alto riesgo de sangrado se beneficiaron también de suspender la aspirina, aunque no con la misma magnitud (3.5% vs. 5.9%; HR 0.59, IC 95% 0.46 a 0.77).
Un patrón similar pero aún más significativo a favor de la monoterapia de ticagrelor se observó al analizar solo los sangrados BARC 3 y 5.
La otra cara de la moneda (eventos isquémicos) no se vio afectada en absoluto. Muerte, infarto o stroke resultaron idénticos entre ambas ramas más allá del riesgo de sangrado.
Conclusión
Luego de 3 meses de doble antiagregación plaquetaria con aspirina y ticagrelor es posible suspender la aspirina y continuar solamente con ticagrelor. Esta estrategia disminuye significativamente los sangrados y no modifica los eventos isquémicos. La reducción absoluta de riesgo es aún mayor en la población con alto riesgo de sangrado.
Título original: Ticagrelor monotherapy in patients at high bleeding risk undergoing percutaneous coronaryintervention: TWILIGHT-HBR.
Referencia: Javier Escaned et al. Eur Heart J. 2021 Dec 1;42(45):4624-4634. doi: 10.1093/eurheartj/ehab702.
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