Na atualidade, a terapia edge-to-edge com MitraClip demonstrou sua eficácia e segurança para o tratamento de pacientes com insuficiência mitral degenerativa ou funcional e que são de alto risco para a cirurgia. No entanto, as complicações relacionadas com o dispositivo continuam existindo (apesar de serem cada vez menos frequentes pela maior experiência, pelo desenvolvimento do eco-Doppler 3D e pelo avanço tecnológico): perda de inserção da valva (LLI, Loss of Leaflet Insertion), deslocamento de uma valva única (SLD: Single Leaflet Detachment) ou embolização do dispositivo (EMB).
As duas primeiras complicações geram insuficiência mitral, que em inúmeras ocasiões acaba sendo severa e gera sintomas.
Atualmente não está claro qual é o melhor tratamento para ditas complicações.
Foram analisados 147 pacientes (83,5%) do FILM R Registry (Failed MitraClip Long-term follow-up and Management) que apresentaram LLI, SLD ou EMB entre 2009 e 2020.
47 pacientes evidenciaram LLI (31,9%), 99 SLD (67,3%) e 1 EMB (0,8%).
A idade média foi de 77 anos, 38% dos pacientes eram mulheres, 21,8% eram diabéticos, 27,2% tinham tido infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio, 32% tinham sido submetidos a angioplastia transluminal coronariana (ATC) prévia, 12,2% tinham sido submetidos a CRM prévia e 4,8% a cirurgia da valva mitral.
A presença de FA foi de 52,7%, o eGFR foi de 50,7 mL/min/m2 e a fração de ejeção foi de 48% (nos funcionais de 28%). 6,4% dos pacientes tinham calcificação dos folhetos e 12% apresentavam calcificação do anel. O STS Score foi de 3,8%.
A causa da insuficiência mitral foi funcional em 67 pacientes, degenerativa em 64 e mista em 16.
A maioria dos pacientes recebeu entre um e dois clipes; o clipe mais utilizado foi o NTR.
As falhas do MitraClip (60%) foram diagnosticadas – em grande medida – antes da alta; em menor medida, no seguimento (com uma média de 142 dias).
Não houve diferenças em termos de mortalidade com relação à causa da falha do dispositivo.
A estratégia inicial foi reintervenção com MitraClip em 51 pacientes (34,7%), tratamento médico em 71 (48,2%) e cirurgia em 25 (17%).
Dentre os 51 pacientes submetidos a reintervenção com MitraClip, 38 foram os casos de procedimento bem-sucedido. Os 13 restantes foram encaminhados a tratamento médico (6) e a cirurgia (7). Por outro lado, dos 71 pacientes designados inicialmente a tratamento médico, 4 foram encaminhados a cirurgia. Finalmente, os pacientes submetidos a cirurgia (36 em total) foram classificados da seguinte maneira: 23 foram submetidos a substituição valvar, 7 a reparação valvar e 6 a receberam dispositivo de assistência ventricular.
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O seguimento realizado foi de 163 dias, a mortalidade foi de 29,3%, a insuficiência mitral moderada a severa foi de 43,9% e a necessidade de dispositivo de assistência ventricular foi de 6,1%. Houve uma tendência a menor mortalidade nos pacientes submetidos a reintervenção com MitraClip (35,2% para tratamento médico, 21,6% para reintervenção com MitraClip e 28% para cirurgia; p = 0,067).
Os preditores de mortalidade foram a insuficiência renal aguda, a idade e a insuficiência tricúspide moderada a severa.
Conclusão
A falha do MitraClip secundário à LLI e ao SLD não é um fenômeno raro e talvez ocorra também durante a hospitalização. A reintervenção com MitraClip demonstrou uma tendência a reduzir a mortalidade em comparação com a cirurgia ou o tratamento médico.
Um terço dos pacientes continuam com insuficiência mitral mais que moderada com uma substancial mortalidade no seguimento a prazo intermediário.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org
Título Original: Management and Outcome of Failed Percutaneous Edge-to-Edge Mitral Valve Plasty. Insight From an International Registry.
Referência: Antonio Mangieri, et al. J AmColl Cardiol. Intv 2022;15:411–422.
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