A abordagem retrógrada para recanalização de oclusões totais crônicas (CTO) tem experimentado uma notável evolução desde que foi introduzida em 1990, melhorando tanto em termos de técnicas como no que diz respeito ao desenvolvimento de materiais especializados. O incremento na destreza aplicada a esta técnica resultou em uma melhora na taxa de sucesso ao abordar CTO em centros com um volume adequado de procedimentos.
Devido à sua inerente complexidade, a abordagem retrógrada esteve historicamente associada a uma menor taxa de sucesso e a uma maior incidência de complicações. Este estudo teve como objetivo analisar os resultados da abordagem retrógrada mediante um registro multicêntrico de CTO (PROGRESS-CTO).
Foi levada a cabo uma análise do registro prospectivo em centros de grande volume distribuídos em 44 lugares, incluindo os Estados Unidos, Canadá, Egito, Grécia, Rússia e Turquia, onde a abordagem retrógrada foi aplicada como enfoque primário ou secundário. Os parâmetros avaliados incluíram a qualidade do vaso distal, a presença e o grau de calcificação, bem como a tortuosidade proximal.
O sucesso técnico, definido como uma revascularização com uma estenose residual ≤ 30%, e o sucesso do procedimento, definido como o sucesso técnico sem eventos adversos intra-hospitalares (morte, infarto do miocárdio, sintomas recorrentes que requeressem revascularização, cirurgia de bypass, tamponamento ou acidente vascular cerebral), foram os principais indicadores avaliados.
De um total de 11.808 angioplastias de CTO registradas, foram feitas 4058 tentativas de abordagem retrógradas. A idade média dos pacientes foi de 64,6 ± 10,4 anos, com um predomínio de 84% de pacientes do sexo masculino. Observou-se uma alta prevalência de comorbidades, destacando-se 89,9% de hipertensão arterial, 89,1% de dislipidemia, revascularização prévia com angioplastia em 69,3% dos casos e com CRM em 42,5% dos casos.
A coronária direita foi a artéria mais tratada (67,4%), seguida da descendente anterior (16,2%). O J-CTO médio foi de 3,1 +- 1,1 e o PROGRESS CTO foi de 1,3 +- 0,9. Em 22,3% dos casos tentou-se ao menos uma vez o tratamento de CTO, 59,9% apresentavam calcificação moderada/severa, 40,8% tortuosidade proximal moderada/severa e 56,6% apresentavam ambiguidade do cap proximal. O comprimento da oclusão foi de 4,1 +- 24,5 mm e a maioria apresentava colaterais Werner de grau 1 (55,8%).
A abordagem retrógrada foi empregada como tentativa primária em 40,4% das lesões, com indicações destacadas como oclusão longa (35,7%), comprometimento ostial da oclusão (21,3%) e presença de um ramo lateral no cap proximal (20,9%). A técnica de dissecção e reentrada foi a segunda mais bem-sucedida (11,5%), seguida da abordagem anterior (9,6%).
O índice de falha no cruzamento da oclusão foi de 18,4%, sendo a falta de progressão do guia pelo ramo colateral (64,2%) a principal causa, seguida de dificuldades na reentrada (19,7%) ou a não progressão do microcateter. O sucesso técnico médio foi de 78,7% e o sucesso do procedimento foi de 76,6%.
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Quando houve falha da abordagem retrógrada, o sucesso técnico foi alcançado em 50,3% dos casos que utilizaram abordagem anterógrada. A incidência de eventos adversos maiores foi de 3,5%, com uma taxa de perfuração coronariana clinicamente relevante de 5,8%, e a necessidade de periocardiocentese em 1,3% dos casos.
Não foram observadas diferenças significativas nos eventos adversos intra-hospitalares entre as diversas técnicas quando estas foram bem-sucedidas (2,3% para abordagem retrógrada, 3,5% para anterógrada e 3,4% retrógrada; p 0,38). O cruzamento do lúmen verdadeiro foi alcançado em 31,8% dos casos, seguido por reverso CART (34,4%) e CART reverso assistido com extensão do guia (19,4%). As colaterais utilizadas foram principalmente septais (62%), enxertos safenos (17,4%) ou colaterais contralaterais (15,7%), sem diferenças significativas em termos de eventos adversos segundo a colateral escolhida.
Conclusões
A complexidade das lesões e a taxa de complicações foram significativas nesta coorte com experiência adequada, com moderadas taxas de sucesso de procedimentos (60,5%). No entanto, o cruzamento do lúmen verdadeiro demostrou ser mais seguro em comparação com as técnicas de dissecção e reentrada.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: The Retrograde Approach to Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions.
Referência: Allana, S, Kostantinis, S, Rempakos, A. et al. The Retrograde Approach to Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions: Technical Analysis and Procedural Outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2023 Nov, 16 (22) 2748–2762. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.08.031.
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