El abordaje retrógrado para recanalizar oclusiones totales crónicas (CTO) ha experimentado una notable evolución desde su introducción en 1990, mejorando tanto en términos de técnicas como en el desarrollo de materiales especializados. El incremento en la destreza aplicada a esta estrategia ha resultado en un aumento en la tasa de éxito al abordar CTO en centros con un volumen adecuado de procedimientos.
Dada la inherente complejidad del abordaje retrógrado, históricamente se ha asociado con una menor tasa de éxito y una mayor incidencia de complicaciones. Este estudio tuvo como objetivo analizar los resultados del abordaje retrógrado mediante un registro multicéntrico de CTO (PROGRESS-CTO).
Se llevó a cabo un análisis del registro prospectivo en centros de gran volumen distribuidos en 44 ubicaciones, incluyendo Estados Unidos, Canadá, Egipto, Grecia, Rusia y Turquía, donde se aplicó el abordaje retrógrado como enfoque primario o secundario. Los parámetros evaluados incluyeron la calidad del vaso distal, la presencia y grado de calcificación, así como la tortuosidad proximal.
El éxito técnico, definido como una revascularización con una estenosis residual ≤30%, y el éxito del procedimiento, definido como el éxito técnico sin eventos adversos intrahospitalarios (muerte, infarto de miocardio, síntomas recurrentes que requieran nueva revascularización, cirugía de bypass, taponamiento o accidente cerebrovascular), fueron los principales indicadores evaluados.
De un total de 11,808 angioplastias de CTO registradas, se realizaron 4,058 intentos de abordaje retrógrado. La edad promedio fue de 64.6±10.4 años, con un predominio del 84% de pacientes masculinos. Se observó una alta prevalencia de comorbilidades, destacando el 89.9% con hipertensión arterial, 89.1% con dislipemia, revascularización previa con el 69.3% con angioplastia previa y 42.5% con CRM previa.
La arteria coronaria derecha fue la más tratada (67.4%), seguida de la descendente anterior (16.2%). El J-CTO promedio fue de 3.1±1.1 y PROGRESS CTO de 1.3±0.9. En el 22.3% se intentó por lo menos una vez el tratamiento de CTO, el 59.9% presentaba calcificación moderada/severa, 40.8% tortuosidad proximal moderada/severa y 56.6% ambigüedad del cap proximal. La longitud promedio de la oclusión fue de 4.1±24.5mm y la mayoría presentaba colaterales Werner grado 1 (55.8%).
El abordaje retrógrado se empleó como intento primario en el 40.4% de las lesiones, con indicaciones destacadas como oclusión larga (35.7%), compromiso ostial de la oclusión (21.3%), y presencia de una rama lateral en el cap proximal (20.9%). La técnica de disección y reentrada fue la segunda más exitosa (11.5%), seguida por el abordaje anterior (9.6%).
El índice de falla en el cruce de la oclusión fue del 18.4%, siendo la falta de progresión de la guía por la rama colateral (64.2%) la principal causa, seguida de dificultades en la reentrada (19.7%) o la no progresión del microcatéter. El éxito técnico promedio fue del 78.7%, con un éxito del procedimiento del 76.6%.
Cuando el abordaje retrógrado falló, se logró el éxito técnico en el 50.3% de los casos que utilizaron el abordaje anterógrado. La incidencia de eventos adversos mayores fue del 3.5%, con una tasa de perforación coronaria clínicamente relevante del 5.8%, y la necesidad de pericardiocentesis en el 1.3%.
No se observaron diferencias significativas en los eventos adversos intrahospitalarios entre las diversas técnicas cuando estas fueron exitosas (2.3% para retrógrado, 3.5% en abordaje anterógrado y 3.4% en retrogrado; P=0.38). El cruce al lumen verdadero se logró en el 31.8%, seguido por reverso CART (34.4%) y CART reverso asistido con extensión de guía (19.4%). Las colaterales utilizadas fueron principalmente septales (62%), injertos safenos (17.4%) o colaterales contralaterales (15.7%), sin diferencias significativas en eventos adversos según la colateral elegida.
Conclusiones
La complejidad de las lesiones y la tasa de complicaciones fueron significativas en esta cohorte con experiencia adecuada, con tasas de éxito de procedimientos moderadas (60.5%). No obstante, el cruce al lumen verdadero demostró ser más seguro en comparación con las técnicas de disección y reentrada.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: The Retrograde Approach to Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions.
Referencia: Allana, S, Kostantinis, S, Rempakos, A. et al. The Retrograde Approach to Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Interventions: Technical Analysis and Procedural Outcomes. J Am Coll Cardiol Intv. 2023 Nov, 16 (22) 2748–2762. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.08.031.
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