Título original: Riociguat for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Referencia: Hossein-Ardeschir Ghofrani et al. N Engl J Med 2013;369:330-40.

Varias drogas se han probado en la hipertensión arterial pulmonar (HTP) incluyendo inhibidores de la fosfodiesterasa 5, prostanoides y antagonistas del receptor de endotelina, sin embargo todavía quedan objetivos sin cumplir en el tratamiento de esta patología. El Riociguat es una droga perteneciente a una nueva clase llamada estimulantes solubles de la guanilato ciclasa con un modo de acción dual, por un lado actúa en sinergia con el óxido nítrico endógeno y por otro estimula directamente a la guanilato ciclasa.

En base a los estudios de fase 1 y 2 donde el Riociguat mejoró las variables hemodinámicas y la capacidad de ejercicio en pacientes (ptes) con HTP, se diseñó el presente estudio en fase 3 (PATENT-1). Todos los ptes con HTP sintomática (idiopática, familiar, asociada a colagenopatías, cardiopatías congénitas, hipertensión portal o anorexígenos) fueron incluidos si presentaban resistencias vasculares pulmonares por encima de 300 dyn/seg/cm, presión pulmonar media ≥25 mmHg y un test de caminata de los 6 minutos de entre 150 y 450 metros. 

Este estudio doble ciego, controlado y multicéntrico randomizó 443 ptes a placebo, Riociguat oral hasta una dosis de 2.5 mg 3 veces por día o Riociguat oral hasta una dosis de 1.5 mg 3 veces por día. Las características basales estuvieron bien balanceadas entre los grupos encontrándose la mayoría de los ptes en clase funcional II-III y siendo la HTP idiopática el diagnóstico más común.

El 44% de la población además recibía antagonistas del receptor de endotelina (principalmente bosentan), 6% prostanoides (principalmente iloprost inhalado) y el otro 50% ningún tratamiento específico. A las 12 semanas, el test de caminata de los 6 minutos (end point primario) mostró una mejoría con respecto al basal de 30 metros en el grupo Riociguat 2.5 mg vs 6 metros por debajo del basal en el grupo placebo (36 metros, IC 95%, 20 a 52; p<0.001).

Este resultado fue consistente en todos los subgrupos, sin embargo, los ptes en clase funcional III-IV presentaron el mayor beneficio. También se observó beneficio en end points secundarios como disminución en las resistencias pulmonares, de la presión pulmonar media y de los niveles de NT-proBNP, aumento del volumen minuto y mejoría en la escala de Borg.

Un total de 396 ptes ingresaron en la fase de seguimiento prolongado (PATENT-2) en donde el análisis exploratorio mostró que los resultados en el test de la marcha continuaron mejorando en el tiempo.

Conclusión:

El Riociguat mejoró significativamente la distancia caminada en 6 minutos al igual que las resistencias pulmonares y otros end points secundarios de eficacia en pacientes con hipertensión pulmonar sintomática.

Comentario editorial:

Si bien el test de la marcha parece un end point blando y otros trabajos han mostrado una modesta reproducibilidad es a la vez el end point más frecuentemente utilizado en los trabajos sobre hipertensión pulmonar dado que se correlaciona bien con los cambios hemodinámicos, con el status funcional y con la sobrevida. El mismo autor también publicó en N Engl J Med la utilidad de esta droga en hipertensión pulmonar trombo embolica crónica. 

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