Título original: Bivalirudin Versus Heparin With or Without Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors in Patients With STEMI Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: Pooled Patient-Level Analysis From the HORIZONS-AMI and EUROMAX Trials. Referencia: Stone GW et al. J Am CollCardiol. 2015 Jan 6;65(1):27-38.

El estudio HORIZONS-AMI (HarmonizingOutcomeswithRevasculariZatiON and Stents in AcuteMyocardialInfarction) que incluyó 3602 pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST que recibieron angioplastia primaria mostró que la bivalirudina tenía menor sangrado y mortalidad a costa de una mayor trombosis aguda del stent comparado con heparina más inhibidores de la glicoproteína IIB IIIA.

Desde el HORIZONS-AMI hubo mejoras en la angioplastia primaria como inhibidores más potentes del receptor P2Y12, el uso del acceso radial y administración pre hospitalaria de medicación que se utilizaron en el EUROMAX (EuropeanAmbulanceAcuteCoronarySyndromeAngiography) que incluyó 2218 pacientes a bivalirudina vs heparina con o sin inhibidores de la glicoproteína antes de la angioplastia primaria.

Los dos trabajos sumaron 5800 pacientes randomizados a bivalirudina (n=2889) vs heparina con o sin inhibidores de la glicoproteína (n=2911). El acceso radial se utilizó en el 21.3% de los pacientes y los nuevos anti agregantes (ticagrelor/prasugrel) en el 18.1%. Los inhibidores se utilizaron en el 84.8% del grupo control.

La bivalirudina comparado con heparina con o sin IIB IIIA resultó en una reducción a 30 días del sangrado mayor (4.2% vs 7.8%; RR0.53; IC 95% 0.43 a 0.66; p< 0.0001), la trombocitopenia (1.4% vs 2.9%, RR 0.48; IC 95% 0.33 a 0.71; p=0.0002) y la mortalidad cardíaca (2.0% vs 2.9%; RR 0.70; IC 95% 0.50 a 0.97; p=0.03). No se observaron diferencias en la tasa de reinfarto, revascularización motivada por isquemia, stroke y mortalidad de cualquier causa.

La bivalirudina si resultó en un aumento de la trombosis del stent dentro de las 24 hs del procedimiento (1.2% vs 0.2%; RR 6.04; IC 95% 2.55 a 14.31; p< 0.0001) pero no de la trombosis subaguda. El combinado de eventos adversos clínicos resultó menor con bivalirudina (8.8% vs 11.9%; RR 0.74; IC 95% 0.63 a 0.86; p< 0.0001). No se observó una heterogeneidad significativa entre los dos trabajos para estos end points y los resultados fueron consistentes para todos los subgrupos principales de pacientes.

Conclusión

A pesar de un incremento en la trombosis aguda, la angioplastia primaria con bivalirudina mejora el resultado neto combinado con una reducción significativa en el sangrado mayor, la trombocitopenia y las transfusiones comparado con heparina con o sin el agregado de inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA.

Comentario editorial

La tasa de acceso radial y de nuevos anti agregantes rondó el 20% lo que no parece suficiente para cambiar el resultado original del HORIZONS. El EUROMAX se parece más a la práctica cotidiana con el agregado de IIBIIIA en forma provisional y mayor uso de acceso radial. A pesar de la gran cantidad de trabajos similares a este, la bivalirudina no llega a la práctica cotidiana.Una razón podrían ser los costos pero tal vez haya otras razones por las que los Cardiólogos Intervencionistas no han incorporado todavía esta droga.

SOLACI