El tiempo de internación luego de una angioplastia coronaria electiva varía sustancialmente entre los operadores y los hospitales, según una encuesta reciente realizada a cardiólogos intervencionistas de Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido y publicada en Catherization and Cardiovascular Interventions.
Si bien el alta el mismo día es un procedimiento de rutina en el Reino Unido, la mayoría de los encuestados respondió que no conocían ninguna guía que aportara criterios sobre los pacientes que pueden ser dados de alta con seguridad y aquellos que deben permanecer al menos una noche en el Hospital.
La referencia más confiable que teníamos con respecto a este tema es el consenso de expertos de la Sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervenciones (SCAI, por sus siglas en inglés), que fue publicado en el año 2009. Sin embargo, los avances en la tecnología y en la propia práctica clínica han dejado obsoleto este documento.
Ahora se presenta el dilema sobre cuánto tiempo deben ser observados los pacientes luego de una angioplastia coronaria programada. Para esto hay algunos colegas que, basándose en una mezcla de evidencia observacional y randomizada, están convencidos de que el alta en el mismo día es segura, apropiada y reduce costos. Por otro lado, hay profesionales e instituciones médicas que, en función de sus propios criterios, prefieren dejar a los pacientes internados.
Hoy, la impresión es que en muchos centros el alta en el mismo día es un procedimiento de rutina, mientras que en otros lugares esto sencillamente no va a pasar nunca.
La gran diferencia entre los médicos de los Estados Unidos y aquellos del Reino Unido y Canadá no sorprende en lo absoluto. Tradicionalmente, los médicos de Estados Unidos prefieren el acceso femoral, lo cual es un enorme obstáculo para el alta en el mismo día.
El consenso de expertos del SCAI merece una actualización con respecto al tiempo de internación luego de una angioplastia coronaria programada, teniendo en cuenta la numerosa evidencia controlada y randomizada que ha sido publicada desde el 2009.
La solución transitoria hasta que surja un documento que de respaldo a esta problemática sería que cada institución tenga su propio protocolo. Esto beneficiaría más a aquellos operadores e instituciones con mayor volumen.
Otros puntos a tener en cuenta que son más difíciles de objetivar son aquellos relacionados al paciente. Su capacidad de comprender las instrucciones, el soporte social, la distancia entre su hogar y el hospital, etc. deben ser tenidos en cuenta para decidir un alta precoz el mismo día.
Conclusión
Con una heterogeneidad considerable entre los diferentes médicos, todavía la mayoría prefiere que los pacientes permanezcan internados una noche luego de una angioplastia coronaria programada. Con la evidencia que hay disponible al día de hoy las guías de la práctica clínica deberían ser actualizadas.
Comentario editorial
Es necesaria la realización de un gran estudio randomizado que evalúe las dos estrategias. Hasta que ese estudio se complete, el alta en el mismo día luego de una angioplastia no complicada es razonable en pacientes seleccionados.
En teoría, el estudio randomizado necesario con suficiente poder estadístico para llegar a una conclusión definitiva debería incluir a más de 17.000 pacientes (dado lo poco frecuente de los eventos). Realmente no parece que vayamos a contar con esa información en un futuro próximo, si es que alguna vez está disponible.
Título original: Variation in practice and concordance with guideline criteria for length of stay after elective percutaneous coronary intervention.
Referencia: Din JN et al. Cath Cardiovasc Interv. 2017;Epub ahead of print.
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Retransmitimos el comentario del Dr. Jorge Jordana quien realizó la siguiente observación:
“Esta publicación comenta las experiencias de Canada, EEUU y Reino Unido. Muchos de los avances de la Cardiologia Intervencionista actual surgieron de científicos Latino Americanos (stents, endoprotesis).
Tambien hay experiencias temprana en en Latinoamerica en angioplastia coronaria ambulatoria (el paciente no pernocta en el hospital).
Creo importante remarcar que el Hospital Austral en Argentina (Dr. Juan Manuel Telayna) comenzó con un protocolo interno (ACA I), en el año 2009, previo a la publicación de la declaración sobre este tema por parte de la SCAI. en paciente de muy bajo riesgo,
El estudio incluyo 100 pacientes consecutivos, por vía radial, fue presentado en un evento internacional y el mismo se fue publicado en Jul 2012 en el Journal of Heart Disease.
El segundo estudio fueron otros 100 pacientes consecutivos (ACA II) de riesgo intermedio,cuyos resultados fueron presentados en el Congreso de la Sociedad Argentina de Cardiologia 2016.
La tercera etapa de estos estudios es el ACA III (enrolando), se trata de un estudio de 400 pacientes consecutivos, prospectivo, multicéntrico, nacional. A la fecha se han reclutado unos 150 pacientes. Los pacientes incluídos en este estudio son de bajo riesgo, los mismos que el ACA I, para ver la validez del estudio en diferentes centros.
Hay una cuarta etapa, el ACA IV, en pacientes de muy alto riesgo con biomarcadores positivos (troponina) en rangos por debajo del infarto no Q. En este grupo el reclutamiento es más lento por las características de la población.
El Hospital Austral desde el inicio de este protocolo lleva casi 400 angioplastias ambulatorias. Esto representa el 18% de las ATC totales y el 50% de las ATC programadas.
Esto es en coincidencia con la opinion del autor, mientras no surja un documento que de respaldo a esta problemática lo importante es que cada institución desarrolle su propio protocolo, asegurando la seguridad y eficacia de la practica.
Creo importante remarcar el hecho que estas experiencias tempranas sean hechas en Latinoamerica, con estricto cumplimiento de las buenas practicas clinicas y con publicaciones en revistas indexadas.”