La reserva fraccional de flujo (FFR) ha demostrado ser superior a la angiografía para guiar la revascularización gracias a una significativa reducción de eventos, tanto a corto como a largo plazo. Además, diferir el tratamiento de lesiones que no tengan evidencia de isquemia tiene un pronóstico excelente. Muchos estudios que en su mayoría incluyeron pacientes estables mostraron un grado importante (tanto como el 40%) de reclasificación de pacientes y de cambios en la estrategia original.
Sin embargo, es en los pacientes cursando un síndrome coronario agudo donde el manejo invasivo con angiografía y angioplastia ha mostrado el mayor potencial en disminuir eventos duros (inclusive la muerte). En la actualidad, este es el grupo en donde más necesitamos optimizar el manejo.
El uso del FFR como una estrategia para revascularizar óptimamente a los pacientes tiene poca evidencia en los síndromes coronarios agudos y, particularmente, en los pacientes sin supradesnivel del segmento ST.
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El estudio multicéntrico PRIME-FFR (POST-IT y R3F Integrated Multicenter Registries – Implementation of FFR in Routine Practice) tuvo como objetivo evaluar cómo la estrategia original puede ser modificada utilizando el FFR de rutina en pacientes cursando un síndrome coronario agudo y, además, analizar si diferir la revascularización es tan seguro como en los pacientes estables.
De 1983 pacientes (en los cuales se utilizó el FFR de manera prospectiva para guiar el tratamiento) 533 habían ingresado en el contexto de un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST.
El FFR se utilizó en 1.4 lesiones por paciente, la mayoría de éstas en la arteria descendente anterior (58%) con un porcentaje medio de estenosis de 58±12% y un FFR medio de 0.82±0.09.
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En pacientes con síndromes coronarios agudos la reclasificación con FFR fue similar a la de aquellos estables (38% versus 39%; p=NS). El patrón de reclasificación sí resultó diferente, con muchos menos pacientes agudos reclasificados de revascularización a tratamiento médico, en comparación con la cohorte estable (p=0.001).
A un año, los pacientes agudos reclasificados (FFR no concordante con la angiografía) tuvieron un pronóstico tan bueno como aquellos donde la angiografía coincidió con el FFR, sin observarse diferencias en eventos cardiovasculares mayores (8.0% vs 11.6%; p=0.20) o síntomas (92.3% vs 94.8% libres de angina; p=0.25). Estos hallazgos fueron confirmados evaluando la arteria culpable del síndrome coronario agudo sin supradesnivel.
En el 6% de los pacientes donde el resultado del FFR fue ignorado se observó un aumento de eventos cardiovasculares en relación a la población global.
Conclusión
La evaluación rutinaria con FFR para tomar decisiones en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST se asoció con una alta tasa de reclasificación (38%). La estrategia de revascularización guiada por el FFR fue diferente a la que hubiera surgido de la angiografía convencional y resultó segura, inclusive cuando el FFR no resultó significativo y la revascularización fue diferida.
Comentario editorial
Este es el estudio más grande hasta el momento que reporta el uso del FFR en pacientes agudos sin supradesnivel del segmento ST.
La reclasificación resultó en una mayor proporción de pacientes revascularizados, y este fenómeno se vio especialmente en los pacientes agudos (+26% vs +7%; p=0.03). Esto llevó a que la proporción de pacientes que recibieron angioplastia o cirugía luego de realizar FFR fuera mayor en el grupo agudo vs el grupo crónico y estable (51.1% versus 45.2%; p=0.02). Los reclasificados presentaron más frecuentemente lesión de 2 o 3 vasos (p<0.001), lesión en la arteria descendente anterior (p<0.006) y obviamente un FFR menor (p<0.001).
El presente estudio confirma la observación de los estudios R3F y POST-IT, donde el uso rutinario del FFR no necesariamente disminuye la tasa de pacientes revascularizados (al contrario de lo que dicta la creencia común).
Título original: Impact of Routine Fractional Flow Reserve on Management Decision and 1-Year Clinical Outcome of Patients With Acute Coronary Syndromes. PRIME-FFR (Insights From the POST IT [Portuguese Study on the Evaluation of FFR-Guided Treatment of Coronary Disease] and R3F [French FFR Registry] Integrated Multicenter Registries – Implementation of FFR [Fractional Flow Reserve] in Routine Practice).
Referencia: Eric Van Belle et al. Circ Cardiovasc Interv. 2017;10:e004296.
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