Luego de 10 años de seguimiento los pacientes con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda randomizados a angioplastia vs cirugía no mostraron diferencias significativas en la tasa de eventos adversos mayores cardiacos o cerebrovasculares. Dado que este trabajo fue pionero en randomizar a angioplastia vs cirugía en pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda, incluyó pocos pacientes. Por ese motivo, no tiene poder estadístico para conclusiones definitivas.
El estudio PRECOMBAT (Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease) randomizó 300 pacientes a angioplastia con stent liberador de sirolimus vs otros 300 pacientes a cirugía para tratar la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda en 13 hospitales de Korea entre 2004 y 2009.
El seguimiento fue extendido a 10 años para todos los pacientes con una media de 11.3.
Luego de este increíble largo plazo se observó una tasa de punto final primario combinado de muerte, infarto, stroke y revascularización de la lesión blanco del 29.8% en la rama angioplastia vs 24.7% en la rama cirugía (HR 1.25 IC 95% 0.93 a 1.69).
El resultado es prácticamente idéntico entre ambas estrategias cuando se excluye la revascularización (18.2% vs 17.5%; HR 1.00 IC 95% 0.70 a 1.44).
La muerte de cualquier causa también resultó muy similar (14.5% vs 13.8%).
El único punto que diferencia una de otra estrategia a los 10 años es, como esperábamos, la revascularización de la lesión blanco (16.1% vs 8.0%).
Conclusión
Los 10 años de seguimiento del estudio pionero PRECOMBAT nos muestra tasas similares de eventos mayores cardiovasculares o cerebrovasculares en pacientes con lesión de tronco de coronaria izquierda que fueron randomizados a angioplastia o cirugía.
Título original: Ten-Year Outcomes After Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Disease. Extended Follow-Up of the PRECOMBAT Trial.
Referencia: Duk-Woo Park et al. Circulation 2020; Epub ahead of print y presentado en forma virtual en el ACC 2020.
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Esta mas que claro que en un paciente que ingresa con shock cardiogenico, sin duda el tto de elccion es la ATC. Ahora bien, hemos aprendido que las lesiones a nivel del cuerpo y en muchos casos ostium del TCI tratados con angioplastia tienen muy buena evolucion con resultados muy similares en cuanto al end point primario que la CABG, con poca tasa de necesidad de reintervencion.
La localizacion en la bifurcacion y la anatomia compleja ( Score de Syntax alto) en mi opinion no corren la misma suerte. Si bien los hemodinamistas han adquirido una habilidad extraordinaria y realizan tecnicas extremadamente complejas para tratar esta localizacion, son casi artesanos, diria, ( crushing stents, kissing stents, etc) y con el advenimiento de nuevas generaciones de DES la reestenosis ha disminuido, hay que tener en cuenta que no en todos los centros hay profesionales con la misma experiencia que en los renombrados. Lo mismo aplica para la CABG y creo, en definitiva, es lo que el heart team tomara en cuenta al definir el tipo de tratamiento que convendra en cada caso analizando todas las variables.
No hay que olvidar que muchas veces las decisiones medicas son tomadas no solo por el tratamiento que muestra mejores resultados, sino por la disponibilidad del medio y por la adherencia al tratamiento del paciente, ya sea por la posibilidad de concurrir a un centro cercano ( si es que hay), la factibilidad de adquirir la medicacion, etc.
Como conclusion, la ATC al TCI sobretodo en localizacion distal y mas aun con score de Syntax alto creo que continua siendo patrimonio de la CABG con menor tasa de reintervenciones que la PCI y tasa similar de muerte e infarto para ambos grupos.
El paciente con enfermedad de tronco y 3 vasos se benificiaria mas con la CABG a largo plazo.