Continua havendo dúvidas sobre o tempo de dupla antiagregação após implante de um DES

O estudo NIPPON (Nobori Dual Antiplatelet Therapy as Appropriate Duration) foi um trabalho randomizado que investigou a não inferioridade de um esquema curto de dupla antiagregação plaquetária (6 meses) vs. um esquema prolongado (18 meses) em pacientes que receberam o stent farmacológico Nobori (Terumo, Tóquio, Japão), que tem a característica de possuir um polímero abluminal biodegradável.

Foram incluídos 3.773 pacientes com angina crônica estável ou síndromes coronarianas agudas que receberam o stent Nobori, randomizados 1:1 a 6 meses vs. 18 meses de dupla antiagregação plaquetária. O desfecho primário foi uma combinação de eventos clínicos adversos e cerebrovasculares (NACCE) que incluíram: mortalidade por qualquer causa, infarto agudo do miocárdio, AVC e sangramento maior entre os 6 e os 18 meses após o implante do stent.

O desfecho primário ocorreu em 34 dos pacientes (2,1%) que receberam um esquema curto e em 24 (1,5%) dos que receberam o programa de 18 meses, o que nos leva a constatar que, com esses números, o primeiro alcançou a não inferioridade.

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A mortalidade foi de 1% com o esquema de 6 meses vs. 0,4% com o esquema de 18 meses; a taxa de infarto foi de 0,2% vs. 0,1% e o sangramento maior foi de 0,7% vs. 0,7%, respectivamente.

A probabilidade estimada de NACCE foi menor com 18 meses de dupla antiagregação plaquetária (HR 1,44, 95% IC: 0,86 a 2,43).

Conclusão

Seis meses de dupla antiagregação plaquetária foram não inferiores a 18 meses após o implante de um stent farmacológico com polímero biodegradável. No entanto, esses resultados devem ser interpretados com precaução, dada a abertura do desenho e a ampla margem de não inferioridade.

Comentário editorial

A combinação de um esquema curto de dupla antiagregação plaquetária e os DES de nova geração com polímero abluminal biodegradável deveria reduzir simultaneamente a taxa de eventos trombóticos e hemorrágicos. Esta foi a hipótese do trabalho e, embora os números tenham corroborado a ideia, estamos longe de ter clareza sobre o que fazer na prática clínica.

Um problema do trabalho foi a baixa taxa de eventos, o que reduziu seu poder estatístico. Isso poderia ser explicado pela simplicidade das angioplastias que foram incluídas (a média total de stents foi de apenas 20 mm e 66% dos pacientes receberam stents de mais de 3 mm de diâmetro).

Esta tendência a incluir pacientes de baixo risco foi observada em todos os trabalhos que exploraram a hipótese de um esquema curto de dupla antiagregação plaquetária.

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A aderência ao protocolo é outro problema comum neste tipo de trabalhos. De fato, no SECURITY (Second Generation Drug-Eluting Stent Implantation Followed by Six-Versus Twelve-Month Dual Antiplatelet Therapy) 33,8% dos pacientes que deviam receber somente 6 meses de dupla antiagregação, por alguma razão continuavam recebendo-a após os 12 meses.

Para o ITALIC-plus a falta de aderência ao protocolo se constatou em quase 20% do total.

O outro problema deste tipo de estudos é que os mesmos consideram os sangramentos somente desde o momento em que os grupos são divididos (por exemplo, no presente estudo não foram considerados os sangramentos nos primeiros 6 meses, quando ambos os ramos estavam recebendo dupla antiagregação). A maioria dos sangramentos maiores ocorrem no princípio, o que significa que, na verdade, quando se faz a seleção em grupos, estão sendo selecionados os pacientes que toleram bem a dupla antiagregação e limitando as chances de ver diferenças.

Dito tudo isso, é razoável pensar que o tempo de dupla antiagregação deveria ser personalizado para cada paciente de acordo com nosso bom-senso clínico e não obedecer a um tempo arbitrário que surja magicamente de um trabalho.

Título original: Dual Antiplatelet Therapy for 6 Versus 18 Months After Biodegradable Polymer Drug-Eluting Stent Implantation.

Referência: Masato Nakamura et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1189–98.

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