A revascularização incompleta não tem o mesmo significado em todos os pacientes

Existem vários estudos que mostram que os pacientes com lesão de múltiplos vasos submetidos a angioplastia mas revascularizados de maneira incompleta têm maior quantidade de eventos, inclusive uma maior mortalidade que uma coorte de pacientes revascularizados de maneira completa.

Na maioria das vezes a análise foi dicotômica (revascularização incompleta vs. completa) mas estudos mais recentes mostram que é provável que haja um gradiente, um contínuo, onde nem todos os pacientes com revascularização incompleta são iguais. Este trabalho foi um pouco além e pesquisou que vasos especificamente têm maior importância e qual seria o grau de estenose limite a partir do qual se poderiam esperar diferentes resultados.

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Examinou-se a mortalidade da base de dados de angioplastia de Nova York (seguimento médio de 3,4 anos) em função do número de vasos não revascularizados, do grau de estenose de ditos vasos ou do comprometimento do seguimento proximal da artéria descendente após a realização do controle de outros fatores associados à mortalidade.

Foram incluídos 41.639 pacientes com doença de múltiplos vasos submetidos a angioplastia entre 2010 e 2012.

A revascularização incompleta foi muito frequente (78% dos pacientes admitidos cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST e 71% daqueles com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento e com doença coronariana estável). Os pacientes com vasos sem revascularizar que tinham lesões de 90% ou mais tiveram um risco muito mais alto que o resto dos pacientes com revascularização incompleta. No entanto, o mesmo não ocorreu com pacientes cursando um infarto com supradesnivelamento do segmento ST (17,18% vs. 12,86%; HR, 1,16; IC 95%, 0,99-1,37) e sim foi significativo no resto dos pacientes (17,71% vs. 12,96%; HR, 1,15; IC 95%, 1,07-1,24).

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De maneira similar, aqueles pacientes com 2 ou mais vasos sem revascularizar tiveram maior mortalidade que os pacientes com revascularização completa e maior mortalidade que os pacientes com revascularização incompleta mas com somente um vaso sem revascularizar.

A ausência de revascularização do segmento proximal da artéria descendente anterior não revelou nenhuma surpresa: todos estes sujeitos apresentaram maior mortalidade que o resto dos pacientes com revascularização incompleta, para além da síndrome clínica.

Mais de 20% de todos os pacientes submetidos a angioplastia ficaram com 2 ou mais vasos sem revascularizar e mais de 30% ficaram com pelo menos uma lesão de mais de 90%.

Conclusão

Os pacientes com revascularização incompleta têm maior mortalidade quando:

• Apresentam uma lesão sem revascularizar com um grau de estenose superior a 90%;
• Apresentam dois ou mais vasos sem revascularizar;
• O vaso sem revascularizar é o segmento proximal da artéria descendente anterior.

Comentário editorial

Os primeiros resultados da análise desta mesma base de dados mostraram que uma altíssima porcentagem dos pacientes que foram submetidos a angioplastia e ficaram com revascularização incompleta (96%) foi porque diretamente não se tentou a revascularização completa.

Este dado é muito importante, já que podemos reduzir drasticamente o risco de ditos pacientes agora que temos uma melhor ideia de quais são as lesões que não podem ficar sem revascularizar ou, ao menos, sem tentar revascularizar.

Título original: Association of Coronary Vessel Characteristics With Outcome in Patients With Percutaneous Coronary Interventions With Incomplete Revascularization.

Referência: Edward L. Hannan et al. JAMA Cardiol. 2017 Dec 27. Epub ahead of print.

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