Morte, AVC e hospitalizações à espera do TAVI

Os atrasos no implante percutâneo da valva aórtica (TAVI) devido à pandemia por COVID-19 já mostram suas consequências. Os pacientes com estenose aórtica severa que não foram submetidos a TAVI no momento planificado sofreram um aumento de todos os eventos, inclusive de mortalidade. 

Segundo dois recentes trabalhos publicados no JAMA, atrasar o procedimento em pacientes com estenose aórtica severa sintomática é uma aposta arriscada, especialmente para aqueles pacientes com função ventricular deteriorada, doença coronariana associada ou doença de outras valvas. 

Um dos estudos realizados em Nova York mostrou que 10% dos pacientes que tiveram que esperar mais do que o planificado para serem submetidos ao procedimento terminaram sendo abordados com urgência ou diretamente faleceram dentro dos 30 dias da espera. 

O atraso na realização do procedimento se deveu ao colapso do sistema de saúde pela pandemia da CONVID-19.

Quando o atraso alcançou os 3 meses, um terço dos pacientes requereram intervenções de urgência ou faleceram. 

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Alguns pacientes que tinham uma cirurgia de substituição valvar programada tivera a estratégia modificada para um TAVI de urgência devido à piora dos sintomas. 

O outro trabalho, realizado na Suíça, mostrou achados similares. Quase 20% dos pacientes que tiveram adiamento no seu TAVI programado acabaram sendo internados por piora dos sintomas ou insuficiência cardíaca. 

De acordo com alguns especialistas, a estenose aórtica severa sintomática é uma doença demasiadamente grave para que seu tratamento seja considerado como “eletivo”.

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Alguns critérios para nos orientarmos podem ser uma área valva < 0,6 cm², um gradiente médio > 60 mmHg, descompensação por causa cardíaca dentro dos últimos três meses ou sintomas em CF III. Frente a um paciente com estenose aórtica severa e alguns desses critérios o mais sensato parece ser avançar com o procedimento sem demoras. 

Na Suíça, durante o pico da pandemia (que terminou em 26 de abril de 2020) apresentaram-se 71 pacientes com estenose aórtica severa, dentre os quais 25 foram encaminhados sem demoras a TAVI e 46 foram diferidos e incluídos no registro AS DEFER. 

O critério de adiamento foi a proibição das autoridades governamentais para realizar procedimentos eletivos durantes esse período. 

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Após um seguimento de um mês observou-se que o desfecho combinado (morte, AVC e hospitalização não planificada) ocorreu em 19,6% do grupo diferido vs. 4% do grupo tratado conforme o planejamento (p = 0,08).

A diferença se baseou fundamentalmente nas hospitalizações não planejadas. 

Toda essa informação é importante dado que em muitos países o pico da pandemia já passou. É o momento de revisarmos nossa agenda e chamarmos todos aqueles pacientes que em março tiveram seus procedimentos suspensos a partir do entendimento de que dita suspensão era o mal menor. 

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Também é importante para os lugares nos quais se conseguiu aplanar a curva mas o pico ainda não passou. Esse aplanamento conseguiu que o sistema de saúde não entrasse em colapso no atendimento aos pacientes com COVID-19, mas prolongou a espera daqueles com estenose aórtica. 

Título original: Mortality, stroke, and hospitalization associated with deferred vs expedited aortic valve replacement in patients referred for symptomatic severe aortic stenosis during the COVID-19 pandemic.

Referência: Ryffel C et al. JAMA Netw Open. 2020;3(9):e2020402. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.20402.

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