Nuestros editores conversaron con el Dr. Aníbal Damonte
El cierre percutáneo de la orejuela de Aurícula Izquierda es hoy una práctica que cobra cada vez más actualidad por resultados y perspectivas. Al respecto, hemos entrevistado al Dr. Aníbal Damonte, cardiólogo intervencionista del Instituto Cardiovascular de Rosario (Rosario, Argentina).
WEB SOLACI: En primer lugar quisiera pedirle que nos explique cuál es la racionalidad de un procedimiento como el cierre de la orejuela de Aurícula Izquierda.
Dr. Aníbal Damonte: La racionalidad de este procedimiento se basa en la gran prevalencia de la fibrilación auricular, que como todos sabemos, es la arritmia cardíaca más frecuente y que a su vez es una causa importante de morbi-mortalidad secundaria al accidente cerebrovascular del tipo cardioembólico.
Desde hace años sabemos que la estrategia de protección por este tipo de eventos está en manos de los anticoagulantes orales. Sin embargo, tanto por experiencias en nuestra región (registro prospectivo de fibrilación auricular hecho en Argentina hace 11 años) como por otras experiencias del resto del mundo, existe entre un 15-17% de pacientes que tienen una contraindicación absoluta para la toma de anticoagulantes orales; vale decir que es una población desprotegida contra el accidente cerebrovascular del tipo cardioembólico. Además, solo un 50-60% por ciento de los pacientes que reciben terapia anticoagulante, se encuentran en un rango de anticoagulación adecuado. Diversos estudios ecocardiográficos y anatomo-patológicos muestran que el 90% de los trombos detectados en los pacientes con fibrilación auricular no valvular se originan en la orejuela auricular izquierda. De este modo, el cierre de la orejuela evitaría la generación y embolización de trombos desde la misma.
W. S.: ¿Cuál es la evidencia actual en que se apoya este procedimiento?
A. D.: La evidencia surge de varios registros y un solo estudio randomizado. Un primer registro presentado en 2005 con el primer dispositivo disponible (no disponible en la actualidad) en pacientes con contraindicación absoluta de anticoagulación y un score de riesgo cardioembólico de aproximadamente un 6% anual (puntaje CHADS). Allí se observó una reducción del 60% de la tasa de eventos embólicos cuando se lo comparó con el riesgo estimado por el puntaje CHADS. Su beneficio se mantuvo al seguimiento a cinco años.
En el año 2009, se presentaron los datos del estudio randomizado PROTECT AF, con el dispositivo Watchman®, el cual demostró la no inferioridad del dispositivo versus anticoagulación oral en pacientes sin contraindicación para la anticoagulación oral. En nuestra región, estamos llevando a cabo un registro, y aunque aún no tenemos datos del seguimiento alejado, lo que sí sabemos es que en una población de alto riesgo de cardioembolia con un puntaje CHADS2 de 3, el cierre de orejuela auricular izquierda es factible y seguro, asociándose a una tasa de complicaciones similar a otras series.
W. S.: Sabemos que existen diferentes dispositivos para cerrar la orejuela. ¿Cuáles son las principales diferencias entre ellos?
A. D.: En este momento hay dos dispositivos disponibles para el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda. Uno de ellos es el dispositivo de Watchman®, que es similar a un balón que se coloca en el cuerpo de la orejuela y de tal manera ocluye el flujo al interior de la misma. El otro dispositivo es el Amplatzer Cardiac Plug, que posee un mecanismo diferente basado en la oclusión del orificio de entrada de la orejuela para que no se formen trombos en su interior. O sea, mientras el Watchman ocupa el cuerpo de la orejuela, el Amplatzer Cardiac Plaug® cierra la boca de ingreso a la cavidad.
W. S.: ¿Cuáles son los riesgos del paciente durante un cierre de orejuela?
A. D.: Este es un punto que debe quedar muy en claro tanto para el cardiólogo que deriva al paciente como para los intervencionistas que decidan llevar adelante este tipo de procedimiento. El principal riesgo descripto con todos los dispositivos es el derrame pericárdico severo que puede desembocar en un taponamiento cardíaco y requerir pericardiocentesis de urgencia. Ese riesgo está descripto en todas las series y está relacionado en parte con la punción transeptal. Es por esto que todos los operadores que se involucren con este procedimiento deben tener por supuesto una familiaridad total con la punción transeptal.
Por otro lado, esta complicación también puede ser el producto de la manipulación de cuerdas, catéteres y dispositivos en una cavidad de paredes muy delgadas como lo es la orejuela. La incidencia del derrame pericárdico severo según las diferentes series ronda en el orden del 3.5 a 7%. Cabe recalcar que dicha complicación no conlleva un evento cardiovascular mayor para el paciente, sino que solo prolonga la hospitalización.
Es importante comentar que si bien la razón del procedimiento es prevenir el riesgo de un accidente cerebrovascular cardioembólico, éste puede ocurrir durante el procedimiento en un 0,9 al 2%. En nuestra experiencia latinoamericana, no se observaron eventos cardioembólicos, aunque debemos enfatizar que dicho riesgo peri-operatorio existe. La ocurrencia de un accidente cerebrovascular de tipo embolico durante el procedimiento está relacionado con el manejo de dispositivos de diámetro importante dentro de una cavidad de bajo flujo como es la orejuela, especialmente si no se obtiene una optima anticoagulación durante el procedimiento. Además, es necesario descartar la presencia de trombos intracavitarios mediante la realización de un Eco-transesofágico pre-procedimiento.
W. S.: Cuando se evalúan las complicaciones la pregunta que surge es si pueden reducirse al aumentar la experiencia y la familiaridad con el procedimiento y/o el dispositivo. ¿Cómo es la curva de aprendizaje? ¿Los riesgos se sostienen en el tiempo o tienden a reducirse?
A. D.: Indudablemente, como con cualquier intervención que uno esté realizando, existe el efecto de la curva de aprendizaje y eso está claramente evaluado con el dispositivo de Watchman. En el estudio PROTECT AF se realizó un análisis de seguridad de cada centro, observándose claramente que hubo una marcada diferencia en la incidencia de complicaciones entre los primeros tres pacientes versus los restantes pacientes sometidos al procedimiento. Además, la primera mitad del grupo invasivo del estudio PROTECT AF presentó un mayor número de complicaciones que la segunda mitad del mismo grupo. En un estudio posterior con el mismo dispositivo exigido por la FDA, se observó una incidencia mucho menor de complicaciones, ilustrando el efecto de la curva de aprendizaje.
W. S.: Este es un procedimiento relativamente poco frecuente en la actualidad por lo menos en Latino América. ¿Cuál es la perspectiva futura de este procedimiento? ¿Cabe esperar que aparezcan nuevos dispositivos para un cierre más efectivo de la orejuela?
A. D.: La pregunta es muy apropiada en el sentido de que primero, para incrementar el acceso a esta práctica es necesaria la organización de un equipo multidisciplinario que permita una óptima selección de los pacientes. Es primordial que el cardiólogo de cabecera coordine esfuerzos con el hematólogo para evaluar el riesgo embolico y el riesgo de sangrado que contraindique la terapia anticoagulante, aun en la vigencia de nuevos y más seguros anticoagulantes orales. Para evaluar el riesgo embolico, se utiliza el score CHADS2. Entonces, junto con el cardiólogo de cabecera, el hematólogo, y en algunos casos el electrofisiólogo que evalúa la viabilidad de la ablación de la fibrilación auricular, el cardiólogo intervencionista determinará la factibilidad técnica de la realización del procedimiento.
Sin duda existe una población de pacientes que se puede beneficiar con este procedimiento pero es necesaria una correcta selección de los candidatos adecuados. Posiblemente, las indicaciones podrán expandirse ante la disponibilidad de nuevas generaciones de dispositivos de oclusión más confiables.
W. S.: Dr. Damonte, gracias por la claridad en sus conceptos.
A. D.: Gracias a Uds.
SOLACI.ORG
