Título original: The Negative Impact of Incomplete Angiographic Revascularization on Clinical Outcomes and Its Association With Total Occlusions. The SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) Trial. Referencia: Vasim Farooq et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:282–94
En los pacientes (ptes) con enfermedad coronaria compleja a los que se les realizó cirugía de bypass (CRM) o angioplastia (ATC) el pronóstico a largo plazo de la revascularización completa vs incompleta no está claro.
De hecho, estudios recientes sugieren que la revascularización completa en los ptes que recibieron CRM no mejora significativamente el pronóstico a largo plazo. El objetivo de este estudio fue reportar el impacto clínico a largo plazo (4 años) de la revascularización angiográfica completa o incompleta en todos los pacientes “all-comers” del estudio SYNTAX (tanto los randomizados como los incluidos en el registro de CRM y de ATC). Con un total de 2636 ptes la revascularización completa se alcanzó en el 52.8% de los ptes que recibieron ATC (n=1095) y en el 66.9% de los que recibieron CRM (n=1541).
Los ptes con revascularización incompleta presentaron mayor complejidad anatómica (mayor score de SYNTAX y oclusiones totales), más comorbilidades (mayor EuroSCORE) y menor incidencia de lesión de tronco de coronaria izquierda.
En ambas ramas la revascularización incompleta (comparado con la completa) se asoció con un aumento significativo de la mortalidad a 4 años, de la revascularización, de la trombosis del stent y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE). El mayor predictor de revascularización incompleta para la rama ATC fueron las oclusiones totales y para la rama CRM la dominancia izquierda.
La revascularización completa en ptes con oclusiones totales se asoció con menor trombosis del stent a los 4 años en la rama ATC al igual que menor oclusión de los puentes en la rama CRM.
Conclusión
Tanto en la rama angioplastia como en la rama cirugía, la revascularización incompleta angiográfica parece estar de la mano con la complejidad anatómica y la comorbilidades clínicas. Tiene un impacto negativo a largo plazo en todos los eventos incluyendo la mortalidad.
Comentario editorial
Los resultados de este estudio post hoc deben ser considerados como generadores de hipótesis, sin embargo hay muchos datos interesantes. Por ejemplo, los pacientes con revascularización incompleta presentaron mayor trombosis del stent a pesar de que recibieron menos cantidad de stents y la longitud total tratada fue significativamente menor. Esto se podría explicar por una anatomía más desafiante con malos lechos distales y severa calcificación.
En la rama CABG los pacientes con revascularización completa y sin oclusiones totales presentaron mayor oclusión de los puentes que los que si tenían oclusiones totales. Tal vez los puentes conectados a arterias sin lesiones realmente severas presenten competencia de flujo y tiendan a ocluirse con el tiempo. Por último, los conceptos de revascularización “razonable” o “aceptable” están surgiendo, sin embargo no está claro que porcentaje de miocardio isquémico podemos “tolerar” y si la angiografía debería ser reemplazada por la reserva fraccional de flujo (FFR) para dividir completa de incompleta.
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