Título original: Percutaneous coronary intervention outcomes in patients with stable obstructive coronary artery disease and myocardial ischemia: A collaborative meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. Referencia: Stergiopoulos K el al. JAMA Intern Med 2013; DOI:10.1001/jamainternmed.2013

El monto de isquémico en pacientes con enfermedad coronaria estable está asociado a peor pronóstico. Sin embargo, no está claro si la revascularización para reducir ese monto isquémico reduce también los eventos comparado con el tratamiento médico.

Este meta análisis incluyó los principales trabajos que randomizaron pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia demostrada a revascularización o tratamiento médico (MASS II, COURAGE, BARI 2D, FAME 2, etc). En total se analizaron 4064 pacientes, todos ellos con isquemia documentada por ergometría, cámara gamma, eco stress o reserva fraccional de flujo.

Los end points incluidos en el análisis fueron muerte de cualquier causa, infarto no fatal, revascularización de urgencia y angina. Con una media de seguimiento de 5 años se observó una tasa de mortalidad por cualquier causa en el grupo que recibió revascularización por angioplastia vs el que recibió solamente tratamiento médico de 6.5% y 7.3% respectivamente (OR 0.90 IC 95% 0.71 a 1.16; p= ns), infarto no fatal 9.2% y 7.6% (OR 1.24 IC 95% 0.99 a 1.56; p=ns), revascularización de urgencia 18.3% y 28.4% (OR 0.64, IC 95% 0.35 a 1.17) y angina 20.3% y 23.3%(OR 0.91, CI 95% 0.57 a 1.44).

Conclusión:

En pacientes con enfermedad coronaria estable e isquemia documentada la revascularización percutánea no parece reducir eventos comparado con el tratamiento médico solamente.

Comentario editorial

Este trabajo, como todos los meta análisis, arrastra las limitaciones de los estudios en los que se basó.  Por ejemplo, la isquemia estaba documentada en todos los pacientes pero como una variable binaria. Si sabemos que a mayor isquemia mayor mortalidad, por qué no esperar también un diferente beneficio con la revascularización de acuerdo al monto.  

Lo mismo debería considerarse para los síntomas, a peor clase funcional mayor debería ser el alivio con la revascularización. Finalmente debería tenerse en consideración la localización del territorio isquémico que sí se tiene en cuenta en la práctica diaria pero que ha sido difícil de diferenciar en los trabajos. Tal vez algunas de estas preguntas puedan ser contestadas por los 8000 pacientes que tiene planeado incluir el trabajo ISCHEMIA.

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