Título original: Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. PEGASUS-TIMI 54. Referencia: Marc P. Bonaca et al. N Engl J Med. 2015 Mar 14.

Los pacientes que con infarto agudo de miocardio (IAM) presentan un riesgo aumentado de eventos recurrentes que sugiere que esta población podría beneficiarse de una prevención secundaria intensiva. Las guías actuales recomiendan agregar a la aspirina un antagonista del receptor P2Y12 hasta por un año luego de un IAM.

El beneficio potencial de la doble anti agregación más allá de un año no está establecido. Este trabajo evaluó la seguridad y la eficacia del ticagrelor a largo plazo en este mismo contexto clínico.

El estudio PEGASUS-TIMI 54 incluyó 21162 pacientes con antecedente de IAM entre 1 año y 3 años atrás y los randomizó 1:1:1 a ticagrelor 90 mg dos veces por día, ticagrelor 60 mg dos veces por día o placebo. Todos los pacientes recibieron dosis bajas de aspirina y seguidos por una media de 33 meses. 

El end point primario de eficacia fue un combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o stroke. El end point primario de seguridad fue la tasa de sangrado TIMI mayor.

Ambas dosis de ticagrelor redujeron en forma significativa el end point primario comparado con el placebo. A 3 años la tasa de eventos combinados resultó de 7.85% en el grupo ticagrelor 90 mg, 7.77% para ticagrelor 60 mg y 9.04% en el grupo placebo (HR 0.85 para ticagrelor 90 mg vs. placebo; p= 0.008 y HR 0.84 para ticagrelor 60 mg vs. placebo, p= 0.004). Se observó una disminución, aunque no alcanzó la significancia estadística, en cuanto a la muerte cardiovascular a 3 años con ticagrelor (2.94%, 2.86% y 3.39% respectivamente; p=0.07).

La tasa de sangrado mayor TIMI fue significativamente mayor con ambas dosis de ticagrelor comparado con el placebo (2.6% para 90 mg, 2.3% para 60 mg y 1% para placebo; p<0.001). La tasa de sangrado fatal o sangrado intracraniano resultó similar con 0.63%, 0.71% y 0.60 respectivamente (p=0.47).

Conclusión 

En pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio más allá de un año, el tratamiento con ticagrelor reduce significativamente el end point combinado de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o stroke y aumenta el sangrado mayor comparado con el placebo.

Comentario editorial

El protocolo excluyó pacientes con sangrado reciente, stroke previo o necesidad de anticoagulación oral, por lo que el perfil de seguridad a largo plazo del ticagrelor no debe ser generalizado.

La tasa de sangrado y disnea fue numéricamente menor con 60 mg dos veces por día que con 90 mg lo que resultó en una tasa menor de discontinuación de la medicación del estudio debido a efectos adversos con igual eficacia. Esto hace al esquema de ticagrelor 60 mg dos veces por día más atractivo desde el punto de vista riesgo beneficio aunque las diferencias no hayan alcanzado la significancia estadística.

SOLACI