Gentileza del Dr. Carlos Fava
La asociación de angioplastias primarias y lesiones de múltiples vasos no es poco frecuente, y su conducta ha sido analizada en diferentes estudios y meta-análisis sin estar del todo claro cual es la acción más apropiada. Según este estudio, la Reserva de Flujo Fraccional (FFR) podría definir mejor el impacto isquémico de las lesiones y ayudar a tomar la conducta correcta.
Se realizó un análisis post hoc para evaluar el impacto del número de vasos enfermos, la localización de las lesiones y la gravedad de la estenosis no relacionada con el IAM (Infarto Agudo de Miocardio) utilizando FFR.
El End Point Primario (EPP) fue mortalidad de cualquier causa, reinfarto y revascularización inducida por isquemia.
En el estudio se analizaron 627 pacientes: 430 presentaron lesiones de dos vasos (en 213 casos se realizó ATC primaria del vaso responsable y en los otros 217, una revascularización completa inducida por FFR), mientras que los 197 pacientes restantes exhibieron lesiones de tres vasos (en 100 casos se revascularizó la arteria responsable del IAM y en 97 se aplicó una revascularización completa inducida por FFR).
No hubo diferencias significativas entre los grupos a excepción de más lesiones ≥90% y lesiones proximales en el grupo de 3 vasos.
En el seguimiento a 23 meses, los pacientes que presentaron lesiones de 3 vasos con revascularización completa inducida por FFR, mostraron una reducción del EPP (HR: 0.33; 95% confidence interval [CI], 0.17-0.64; p=0.001). Dicho beneficio estuvo dirigido por la menor tasa de necesidad de revascularización guiada por isquemia. No hubo diferencia con respecto a los que presentaron lesión de 2 vasos.
La revascularización de una obstrucción ≥90% de un vaso fue beneficiosa, comparada con las de menor obstrucción. Ese beneficio fue más pronunciado cuando se asoció lesiones de 3 vasos y obstrucción ≥90%. Pero en este subgrupo, la diferencia numérica no alcanzó a ser significativa en la reducción del índice de mortalidad y reinfarto. La localización proximal versus distal no influyó en el beneficio de la revascularización completa.
Conclusión
El beneficio de la revascularización completa inducida por FFR en el IAM con supra-desnivel del ST en pacientes con lesiones de múltiples vasos dependió de la presencia de enfermedad de 3 vasos y con lesiones en las arterias no responsables ≥90%, y fue particularmente pronunciada en los que presentaron ambas características angiográficas.
Comentario
Este sub-estudio arroja un poco más de luz sobre este gran dilema que enfrentamos muchas veces en los pacientes con IAM y lesiones de múltiples vasos.
Como contraparte, se requiere no solo de la angiografía, sino también de la utilización de otras tecnologías, como lo es el FFR. No obstante, esto trae aparejado dos problemas, ya que ésta no se encuentra disponible en todos los centros y, además, posee un mayor costo.
Es necesario continuar con las investigaciones para contar con más datos fuertes para la toma de decisiones.
Título original: Fractional Flow Reserve-Guided Complete Revascularization Improves the Prognosis in Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction and Severe Nonculprit disease: A DANAMI 3-PRIMULTY Substudy (Primary PCI in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: Treatment of Culprit Lesion Only or Complete Revascularization).
Referencia: Jacob Lonborg, et al. Circulation Cardiovascular Intervention 2017;10:e004460.
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