Si bien la terapia antiplaquetaria dual (DAPT) ha sido el tratamiento estándar para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a angioplastia coronaria, existe una creciente conciencia sobre la necesidad de adoptar un enfoque más centrado en el paciente, que logre equilibrar la protección isquémica que ofrece la DAPT con el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas.
El estudio 4D-ACS, un ensayo clínico aleatorizado realizado en Corea, incluyó a 656 pacientes de Asia Oriental con SCA, quienes fueron randomizados en una proporción 1:1 para recibir DAPT durante un mes con aspirina 100 mg y prasugrel 10 mg (con una dosis reducida de 5 mg de prasugrel en pacientes ≥75 años o con peso corporal <60 kg), seguido de monoterapia con prasugrel 5 mg (grupo DAPT-1M); o bien un esquema de DAPT convencional de 12 meses con aspirina y prasugrel 5 mg (grupo DAPT-12M). Este estudio se posiciona como uno de los primeros en evaluar estrategias de reducción o desescalada de la DAPT.
El punto final primario (PFP) fueron los eventos clínicos adversos netos (NACE) a los 12 meses, definidos como la combinación de muerte, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, revascularización del vaso tratado inducida por isquemia, y hemorragia tipo 2-5 según los criterios del Consorcio de Investigación Académica sobre Sangrado (BARC).
A los 12 meses, la tasa de NACE fue del 4,9 % en el grupo DAPT-1M y del 8,8 % en el grupo DAPT-12M, cumpliendo los criterios tanto de no inferioridad como de superioridad. La incidencia de hemorragia mayor fue del 0,6 % frente al 4,6 % (HR 0,13; p = 0,007) en los grupos DAPT-1M y DAPT-12M, respectivamente. Los eventos isquémicos se mantuvieron comparables entre ambos grupos.
Conclusión
El ensayo 4D-ACS demostró que un protocolo de desescalada de DAPT a un mes seguido de monoterapia con prasugrel en dosis baja es seguro y factible en pacientes con SCA tratados con stents farmacológicos (DES). Esta estrategia proporcionó una mayor seguridad al reducir significativamente el riesgo de sangrado, sin comprometer la protección isquémica. El uso de un esquema de DAPT de corta duración seguido de monoterapia representa una alternativa terapéutica viable, que permite alejarse del paradigma rígido de la DAPT prolongada hacia un modelo adaptado al perfil de riesgo y centrado en el paciente.
Referencia: Jang Y, Park S-D, Lee JP, et al EuroPCR 2025.
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 ha sido el tratamiento estándar para el manejo de pacientes con SCA sometidos a angioplastia coronaria, existe una creciente conciencia sobre la necesidad de adoptar un enfoque más centrado en el paciente, que logre equilibrar la protección isquémica que ofrece la DAPT con el riesgo de complicaciones hemorrágicas asociadas.){kind=link}