Título original: Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy after Everolimus-Eluting Stents. For the Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators. Referencia: James B. Hermiller et al. JACC: Cardiovascular Interventions 2015, online before print.
En el estudio DAPT se observó que continuar más allá del año con aspirina más una tienopiridina reduce los eventos isquémicos. Dado la muy baja tasa de trombosis e infarto agudo de miocardio con los stents farmacológicos (DES) actuales en el presente sub estudio del DAPT se examinaron los resultados específicamente de aquellos pacientes que habían recibido un stent liberador de everolimus.
El estudio DAPT enroló 25682 pacientes (11308 tratados con stents liberadores de everolimus). Luego de 12 meses de tratamiento con aspirina y una tienopiridina, aquellos pacientes elegibles (9961 de los cuales 4703 con stents liberadores de everolimus) se randomizaron a aspirina más placebo o aspirina más tienopiridina por 18 meses más. El tipo de stent fue a criterio del operador por lo que el sub análisis es un estudio post hoc.
En los pacientes que recibieron stents liberadores de everolimus continuar más allá del año con doble antiagregación redujo la tasa de trombosis (0.3% vs. 0.7%, HR 0.38, IC 95% 0.15-0.97; p=0.04) y de infarto agudo de miocardio (2.1% vs. 3.2%, HR 0.63, IC 95% 0.44-0.91; p=0.01) comparado con el placebo pero no redujo el end point combinado de muerte, infarto o stroke (4.3% vs. 4.5%, HR 0.89, IC 95% 0.67-1.18; p=0.42).
La doble antiagregación prolongada si aumento los sangrados moderados/severos (2.5% vs. 1.3%, HR 1.79, IC 95% 1.15-2.80; p=0.01) y la muerte por cualquier causa (2.2% vs. 1.1%, HR 1.80, IC 95% 1.11-2.92, p=0.02).
Conclusión
En pacientes que recibieron angioplastia con stents liberadores de everolimus continuar más allá del año con doble antiagregación disminuye significativamente la trombosis intra stent y los infartos pero aumenta los sangrados en comparación con la aspirina solamente.
Comentario editorial
El tipo de stent a implantar no estuvo pre especificado en el protocolo por lo que las observaciones deben ser interpretadas con precaución.
El aumento de mortalidad por cualquier causa en el grupo que recibió stent liberador de everolimus y continuó con doble antiagregación más allá del año se debió mayormente a muertes no cardíacas por cáncer (muchos de estos cánceres diagnosticados previamente) y no, como era esperable, debidas al mayor sangrado. Llama la atención que en el grupo que recibió stents convencionales y continuaron con doble anti agregación más allá del año no se observó este fenómeno de mayor mortalidad debida al cáncer lo que hace sospechar que el efecto sea debido a la chance.
El número necesario a tratar (NNT) con doble antia agregación prolongada para evitar una stent trombosis es de 235 y para evitar un infarto es de 98. Por otro lado el NNT para producir un sangrado moderado a severo es de 84.
Estos números dejan claro que el tiempo de doble anti agregación se debe decidir en forma individual con cada paciente.