Otro estudio observacional cuestiona la potencia antiagregante del ticagrelor en términos de una reducción en muertes o infartos y apunta contra su mayor riesgo de sangrado comparado con el clopidogrel.
Este nuevo análisis publicado recientemente en JAHA incluyó una enorme cantidad de pacientes cursando un síndrome coronario agudo (SCA) de la práctica clínica diaria.
El ticagrelor se estableció como el mejor antiagregante plaquetario en el contexto de un SCA en base al estudio PLATO. En este trabajo mostró una reducción de los eventos isquémicos sin aumentar los sangrados al compararlo con el siempre vigente clopidogrel.
Los autores de este análisis critican la población del PLATO como relativamente joven, con escasa cantidad de mujeres y poca enfermedad renal crónica comparado con la práctica clínica diaria. Esta podría ser la razón por la que el ticagrelor pierda beneficio clínico neto en la “vida real”.
Los investigadores incluyeron 5116 pacientes (edad media 68 años, 34% mujeres) tratados en 5 centros de Inglaterra entre 2011 y 2015. Durante este período el ticagrelor desplazó al clopidogrel como antiagregante plaquetario de elección en SCA.
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Del total, unos 2491 recibieron clopidogrel y 2625 ticagrelor. Aproximadamente la mitad de los pacientes recibieron tratamiento médico, casi un 40% angioplastia y el resto (13%) cirugía de revascularización miocárdica.
Fue necesario ajustar las características basales, ya que durante el inicio del reclutamiento (era clopidogrel) la población resultó de mayor riesgo, más añosa y con más comorbilidades.
En la cohorte completa no se observaron diferencias en términos de sangrados mayores entre ambas drogas (BARC 3 a 5, 3.7% vs 3.7% y sangrado mayor PLATO 4.5% vs 4.2%).
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Al excluir a los pacientes que recibieron cirugía los resultados cambian completamente. El ticagrelor se asocia tanto con más sangrados BARC 3 a 5 (HR ajustado 1.52) como con más sangrados mayores según la definición del PLATO (HR ajustado 1.56).
A lo anterior hay que sumar que no se encontraron evidencias de que el ticagrelor disminuya los infartos, strokes o la mortalidad por cualquier causa. Esta falta de beneficio fue consistente tanto en los pacientes tratados médicamente como en aquellos revascularizados.
Con las limitaciones de los estudios observacionales aparecen otros factores que pueden confundir el análisis. Al final del período de inclusión donde predominó el ticagrelor también se utilizó más el acceso radial, más cirugía sin bomba y cayó el uso de inhibidores de la glicoproteína IIBIIIA. Todos estos puntos pueden haber afectado los sangrados, pero, en el mejor de los casos a favor del ticagrelor.
Esto debería hacer pensar primero en la balanza sangrado/trombosis de los pacientes y no en un antiagregante de elección.
Título original: Risk of Major Bleeding With Potent Antiplatelet Agents After an Acute Coronary Event: A Comparison of Ticagrelor and Clopidogrel in 5116 Consecutive Patients in Clinical Practice.
Referencia: Liam Mullen et al. J Am Heart Assoc. 2021;10:e019467. DOI: 10.1161/JAHA.120.019467.
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