Outro estudo observacional questiona a potência antiagregante do ticagrelor em termos de uma redução de mortes ou infartos e aponta contra seu maior risco de sangramento em comparação com o clopidogrel.
Esta nova análise publicada recentemente no JAHA inclui uma enorme quantidade de pacientes da prática clínica diária cursando uma síndrome coronariana aguda (SCA).
O ticagrelor se estabeleceu como o melhor antiagregante plaquetário no contexto de uma SCA tendo como base o estudo PLATO. Dito trabalho mostrou uma redução dos eventos isquêmicos sem aumento dos sangramentos em comparação com o sempre vigente clopidogrel.
Os autores desta análise criticam a população do PLATO como relativamente jovem, com escassa quantidade de mulheres e pouca doença renal crônica em comparação com a prática clínica diária. Esta poderia ser a razão pela qual o ticagrelor perca benefício clínico efetivo na “vida real”.
Os pesquisadores incluíram 5116 pacientes (idade média de 68 anos, com 34% de mulheres) tratados em 5 centros da Inglaterra entre 2011 e 2015. Durante esse período o ticagrelor superou o clopidogrel como antiagregante plaquetário de escolha em SCA.
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Do total de pacientes, 2491 receberam clopidogrel e 2625 receberam ticagrelor. Aproximadamente a metade dos pacientes receberam tratamento médico, quase 40% foram submetidos a angioplastia e o resto (13%) a cirurgia de revascularização miocárdica.
Foi necessário ajustar as características basais, já que durante o início do recrutamento (quando a droga de escolha era o clopidogrel) a população era de maior risco, mais idosa e com mais comorbidades.
Na coorte completa não foram observadas diferenças em termos de sangramentos maiores entre as duas drogas (BARC 3 a 5, 3,7% vs. 3,7% e sangramento maior PLATO 4,5% vs. 4,2%).
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Ao excluir os pacientes que foram submetidos a cirurgia os resultados mudam completamente. O ticagrelor se associa com mais sangramentos BARC 3 a 5 (HR ajustado 1,52) e com mais sangramentos maiores conforme a definição do PLATO (HR ajustado 1,56).
Além disso, temos que somar o fato de não terem sido encontradas evidências de que o ticagrelor diminua os infartos, AVCs ou a mortalidade por qualquer causa. Esta falta de benefício foi consistente tanto nos pacientes tratados medicamente quanto naqueles que foram revascularizados.
Com as limitações dos estudos observacionais aparecem outros fatores que podem confundir a análise. No final do período de inclusão, no qual predominou o ticagrelor, também foi utilizado mais acesso radial, mais cirurgia sem bomba e foi menor o uso de inibidores da glicoproteína IIBIIIA. Tudo isso pode ter afetado os sangramentos, mas, em todos os casos, a favor do ticagrelor.
Isso deveria nos fazer pensar primeiro na balança sangramento/trombose dos pacientes e não em um antiagregante de escolha.
Título original: Risk of Major Bleeding With Potent Antiplatelet Agents After an Acute Coronary Event: A Comparison of Ticagrelor and Clopidogrel in 5116 Consecutive Patients in Clinical Practice.
Referência: Liam Mullen et al. J Am Heart Assoc. 2021;10:e019467. DOI: 10.1161/JAHA.120.019467.
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