Gentileza del Dr. Pablo Baglioni.

La valoración angiográfica visual sigue utilizándose para decidir la revascularización de lesiones coronarias dudosas. Múltiples factores, distintos del grado de estenosis, se han asociado con la repercusión funcional de una lesión coronaria. El objetivo de este estudio es analizar la capacidad de predecir visualmente la repercusión funcional de una lesión coronaria y los condicionantes clínicos y angiográficos asociados con el error en la predicción.

El presente es un estudio de concordancia entre la predicción de repercusión funcional realizada por intervencionistas expertos y el valor de reserva fraccional de flujo (FFR) obtenido mediante guía intracoronaria de presión en 665 lesiones intermedias (estenosis del 40–70% del diámetro) en 587 pacientes. Se determinaron los factores independientemente asociados a un error en la predicción.

La medición de la FFR se realizó utilizando como apremio dosis crecientes de 300 a 1.200 µg de adenosina por vía intracoronaria. La estimación angiográfica del grado de significancia funcional de cada lesión fue realizado por dos observadores experimentados en FFR pero ciegos a la misma, quienes tuvieron en cuenta no solo el grado de estenosis sino también parámetros que se asocian al valor de FFR como calcificación, bifurcación, angulación, localización ostial, cantidad de miocardio irrigado y presencia de stent.

Se consideró que existía sobrestimación de la lesión cuando se predijo un valor de FFR ≤0.80 y se obtuvo un valor de FFR mayor a ese valor. Se consideró que había subestimación cuando se predijo un valor de FFR > 0.80 y se obtuvo un valor menor.

Resultados

La concordancia intra observador fue del 83% con un índice de kappa de 0.54±0.039 (p<0.0005).

Se observó una discordancia del 30,1% (sobrestimación 11,3%; subestimación 18,8%) entre el valor de reserva fraccional de flujo predicho ≤ 0,80 y el observado.

La localización en el stent, en una arteria distinta de la descendente anterior y en una bifurcación se asoció a sobrestimación.

El sexo masculino, la calcificación grave y el mayor territorio miocárdico distal a la lesión se asociaron significativamente con subestimación de la importancia funcional de la lesión.

Conclusión

Incluso integrando características de importancia en el valor del FFR, la estimación visual de la importancia funcional de estenosis coronarias intermedias se asocia a una alta tasa de discrepancias respecto a su determinación real. Determinadas características angiográficas y clínicas se asocian específicamente con mayor tendencia a sobrestimar o subestimar la importancia de la lesión.

Comentario editorial

Una vez más, la estimación angiográfica de la severidad de lesiones intermedias presenta gran variabilidad inter observador y poca correlación con el valor de FFR, aún teniendo en cuenta variables clínicas y angiográficas que influyen en la misma.

Toda esta información está, afortunadamente, influyendo en la forma en que valoramos la importancia de las estenosis coronarias, incorporando al análisis factores como localización de la lesión, cantidad de miocardio irrigado, grado de calcificación,  presencia de bifurcación, longitud y otros, a pesar de lo cual la brecha sigue abierta.

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