Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
Alrededor de un 10% de los pacientes que ingresan con diagnóstico de síndrome coronario agudo (SCA) requieren tratamiento quirúrgico. El manejo de la doble antiagregación plaquetaria (DAP) perioperatorio en estos pacientes es controvertido y no existe evidencia randomizada al respecto a la fecha. Las guías recomiendan la suspensión del ticagrelor cinco días antes de la cirugía y, en el trabajo más emblemático sobre esta droga, la suspensión fue de 24 a 72 horas previas a la misma.
El siguiente estudio multicéntrico prospectivo fue realizado utilizando pacientes del registro europeo de cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Se incluyeron pacientes consecutivos con diagnóstico de SCA sometidos a CRM aislada desde enero a septiembre de 2015.
A través de un propensity score, se configuraron dos grupos de 215 pacientes con características similares: uno de ellos, con pacientes que recibieron ticagrelor con o sin aspirina y el otro solo con aspirina.
Como desenlace primario se utilizó sangrado severo según la definición universal de sangrado perioperatorio (UDPB) y la clasificación del mismo registro (clasificación E-CABG). Como desenlaces secundarios se incluyeron débito de los drenajes a las 12 horas de la cirugía, re-exploración por sangrado excesivo o taponamiento, uso de hemoderivados, días de internación en unidad cerrada, infección de la herida, mortalidad intrahospitalaria y complicaciones renales, neurológicas y cardíacas en el postoperatorio.
De los 2.482 pacientes del E-CABG, se incluyeron 786 (el 31.7%). La edad media de la población fue de 67.1 años y un 16.8% fueron mujeres. En el grupo “aspirina sola” se observó una mayor edad en la población (edad media, 68.3 vs. 65.1 años; p <0.001) y mayor riesgo preoperatorio por EuroSCORE (3.6% vs. 3.1%; p< 0.001). El grupo de ticagrelor recibió más frecuentemente cirugías en carácter de emergencia.
Edad media de la población
Solo aspirina: 68,3
Ticagrelor: 65,1
Mayor riesgo preoperatorio por EuroSCORE
Solo aspirina: 3,6%
Ticagrelor: 3,1%
En el grupo global, el uso preoperatorio de ticagrelor estuvo asociado a un riesgo similar de sangrado usando cualquiera de las definiciones anteriores. Lo mismo se observó en las comparaciones entre los grupos luego del propensity match: iguales tasas de sangrado con una mayor tasa de transfusiones de plaquetas 13.5% [29 de 215] para el grupo ticagrelor vs. 6.0% [13 de 215] para el grupo control.
Comparando a los pacientes que recibieron solamente aspirina, el uso de ticagrelor hasta el momento de la cirugía o la suspensión dentro de las 48 horas previas estuvieron asociadas a un aumento significativo en la tasa de transfusiones plaquetarias (22.7% [5 de 22] vs. 6.4% [12 de 187]) y del sangrado según la clasificación E-CABG grados 2 y 3 (18.2% [4 de 22] vs 5.9% [11 de 187]).
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“El uso de ticagrelor hasta el momento de la cirugía o la suspensión dentro de las 48 horas previas estuvieron asociadas a un aumento significativo en la tasa de transfusiones plaquetarias y del sangrado”.
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También, en el grupo de ticagrelor, se observó una tendencia a mayor sangrado UDPB grados 3 y 4 (22.7% [5 de 22] vs 9.6% [18 de 187]). En aquellos pacientes en los cuales el antiplaquetario se suspendió al menos 48 horas antes de la cirugía, solo se observó una mayor tasa de transfusiones de plaquetas en el grupo ticagrelor más aspirina vs. aspirina sola (12.4% (24 de 193) versus 3.6% (1 de 28). Cuando se analizaron los subgrupos con suspensión de 2 a 3 días y de 4 a 14 días, no se observaron diferencias entre ellos.
Conclusión
Los autores concluyen que el ticagrelor perioperatorio con o sin aspirina asociada comparada con la aspirina sola estuvo asociado a mayor tasa de transfusión de plaquetas pero con similares tasas de sangrado. En aquellos pacientes que recibieron ticagrelor dentro de las 24 horas previas a la cirugía, hubo un aumento de las tasas de sangrado severas.
Comentario editorial
A pesar de todas las limitaciones de un estudio retrospectivo y la posibilidad de confundidores, los resultados del siguiente análisis tienen sentido ya que los tiempos “seguros” de suspensión fueron similares a los del PLATO. En el subanálisis de los pacientes del PLATO sometidos a CRM (teniendo en cuenta que el ticagrelor fue suspendido 24-72 horas antes y el clopidogrel fue suspendido cinco días antes) los desenlaces fueron los mismos que en el trabajo global (menor mortalidad total y cardiovascular sin un exceso de sangrado relacionado a CRM). Como puntos negativos, a pesar de la recolección prospectiva de los datos, el estudio sigue siendo observacional y no está exento de sesgos.
El número de la muestra es pequeño y, sobre todo, es pequeño el número de pacientes que no descontinuaron el ticagrelor o que lo hicieron tardíamente. Por otro lado, los investigadores no estaban ciegos con respecto a los tratamientos por lo que la mayor tasa de hemoderivados utilizada en el grupo ticagrelor pudo haber estado influenciada por este hecho. Por último, solo se tomaron en cuenta a los pacientes que sobrevivieron luego del tratamiento, por lo que no se pudieron evaluar en este trabajo las consecuencias de esperar la cirugía.
Los hallazgos cuestionan los tiempos recomendados en las guías para la suspensión del ticagrelor previo a una CRM. Queda claro que es necesaria la realización de un estudio randomizado al respecto.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Safety of Preoperative Use of Ticagrelor With or Without Aspirin Compared With Aspirin Alone in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting
Referencia: Riccardo Gherli et al. JAMA Cardiol. Published online September 21, 2016.
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