Los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 son el tratamiento de primera línea y la indicación es mantener la doble antiagregación por un año luego de un síndrome coronario agudo (SCA).
Tanto el prasugrel como el ticagrelor poseen un beneficio isquémico superior al clopidogrel en la fase inicial, pero podrían aumentar las complicaciones hemorrágicas a largo plazo. El objetivo de este trabajo fue evaluar la seguridad y la eficacia del cambio de doble antiagregación (DAPT) con un esquema “potente” que incluyera aspirina más prasugrel o ticagrelor el primer mes seguido de aspirina más clopidogrel los siguientes 11 meses luego de un SCA.
Se incluyeron pacientes cursando un SCA y sometidos a revascularización con angioplastia que no presentaran eventos (isquémicos o hemorrágicos) durante el primer mes luego del evento.
Se los randomizó a cambio de DAPT (AAS más prasugrel o ticagrelor por un mes seguido de 11 meses de aspirina y clopidogrel) o mantener el esquema de DAPT (aspirina más prasugrel o ticagrelor por 12 meses). El end point primario a un año fue un combinado de muerte, revascularización urgente, stroke y sangrado ≥ a BARC 2. El end point secundario fue un combinado similar al primario pero que incluyó todas las categorías de sangrado BARC o TIMI.
En total se randomizaron 646 pacientes que ingresaron cursando un SCA y recibieron angioplastia. El end point primario fue un 52% menor en aquellos pacientes que cambiaron el esquema al mes en comparación con aquellos que continuaron con el esquema “potente” todo el año (13.4% para cambio de DAPT al mes vs 26.3% con igual esquema de DAPT todo el año; HR 0.48, IC 95%: 0,34-0,68, p<0,01).
La diferencia no estuvo en los eventos isquémicos que resultaron similares entre los dos grupos (9,3% vs 11,5% respectivamente, HR 0,80, IC 95%: 0,50-1,29, p= 0,36), sino -como se esperaba- en una reducción del 70% en la tasa se sangrado ≥ a BARC 2 (4,0% vs. 14,9% al año respectivamente, HR 0,30, IC 95%: 0,18-0,50, p< 0,01).
Conclusión
En pacientes que ingresan cursando un síndrome coronario agudo, que reciben angioplastia y que no presentan eventos dentro del primer mes, el cambio de doble antiagregación de un esquema potente con aspirina más prasugrel o ticagrelor a aspirina más clopidogrel resultó superior a continuar todo un año con aspirina más prasugrel o ticagrelor gracias a la significativa reducción en eventos hemorrágicos sin que por esto aumenten los eventos isquémicos.
Dr. Thomas-Cuisset
Título original: Benefit of switched dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: The TOPIC (Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary Syndrome) randomized study.
Presentador: Thomas Cuisset.
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Muy interesante.
¿Hubo carga de clopidogrel(¿dosis?) en el grupo que se rotó al mismo o se inició al mes con mantenimiento? No lo veo claro en el método
Como se interpreta un aumento significativo de sangrado con puntaje BARC elevado frente a ausencia de sangrado mayor TIMI: ¿es por la diferente definición, por el bajo n o por ambos?
Estimado Dr Marcelo Trivi, muchísimas gracias por sus comentarios que son muy interesantes.
En la presentación original que se hizo en el PCR no están estos datos pero el trabajo fue simultáneamente publicado en el European Heart Journal, por lo que abajo encontrará un resumen a sus preguntas. Además, le adjuntamos el full text original para que pueda contar con todos los datos.
-“Todos los pacientes recibieron al ingresar una carga de 300 mg de aspirina más 180 mg de ticagrelor o 60 mg de prasugrel antes del procedimiento (la elección de una u otra droga estuvo a criterio de los médicos tratantes). Al cumplirse el mes, y de no haber ocurrido ningún evento en este período de tiempo, los pacientes fueron randomizados al continuar con un esquema de aspirina más prasugrel 10 mg/día o ticagrelor 90 mg c/12 hs o cambiar a clopidogrel 75 mg/día (sin dosis de carga).
Con respecto al sangrado la diferencia estuvo en BARC ≥2 pero no en TIMI mayor. Si hubo diferencias en TIMI menor y TIMI mínimo (ver la tabla 3). No está analizado el sangrado TIMI como “cualquier sangrado TIMI””.
Los datos anteriores los encontrará resaltados en el full text original para una lectura más rápida.
Nuevamente le agradecemos sus comentarios que nos enriquecen a todos.
Saludos cordiales.