La cirugía de revascularización miocárdica ha demostrado ser más efectiva que la angioplastia (básicamente por menos tasa de revascularización) en pacientes con lesión severa del tronco de la coronaria izquierda que recibieron stents farmacológicos de 1° generación. Esto hizo que las guías americanas del 2014 recomendaran la cirugía para la mayoría de los pacientes.
Pero la publicación de los estudios EXCEL y NOBLE dieron esperanzas nuevamente a los Cardiólogos Intervencionistas y han reflotado la pregunta sobre qué técnica utilizar en la bifurcación, ya que aproximadamente el 80% de las lesiones comprometen el segmento distal.
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Tanto en el EXCEL como en el NOBLE la estrategia preferida para tratar la bifurcación del tronco fue el stent provisional.
La técnica de doble kissing (DK) crush con 2 stents ha mejorado los resultados en otras bifurcaciones. Y específicamente, en el tronco de la coronaria izquierda esta técnica ha mostrado ser superior al culotte. Sin embargo, nunca se había testeado contra el stent provisional.
Se randomizaron 482 pacientes de 26 centros y 5 países con lesiones de la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda (Medina 1,1,1 o 0,1,1) a stent provisional (n=242) o técnica de DK crush (n=240). El end point primario fue un combinado de muerte cardíaca, infarto relacionado al vaso o revascularización justificada por la clínica. Se realizó seguimiento angiográfico de rutina a los 13 meses.
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El end point primario a un año ocurrió en 26 pacientes de los que recibieron stent provisional (10.7%) y en 12 pacientes (5%) de aquellos con técnica de DK crush (HR: 0.42, IC 95%: 0.21 a 0.85; p=0.02).
La técnica de DK crush resultó además en una menor tasa de infarto relacionado al vaso (2.9% vs. 0.4%; p=0.03) y una menor tasa de trombosis definitiva o probable (3.3% vs. 0.4%; p=0.02).
La revascularización justificada por la clínica (7.9% vs. 3.8%; p=0.06) y la reestenosis angiográfica (14.6% vs. 7.1%; p=0.10) también tendieron a ser menores con la técnica de DK crush en comparación al stent provisional.
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La mortalidad cardíaca fue similar en ambos grupos.
Conclusión
La angioplastia del tronco de coronaria izquierda distal utilizando la técnica de 2 stents DK crush resultó en una menor tasa del end point combinado de muerte, infarto y revascularización en comparación a la clásica técnica de stent provisional.
Comentario editorial
El grupo randomizado a stent provisional requirió un segundo stent “de rescate o bail out” en el 47% de las veces. Este porcentaje es relativamente alto y habla de que realmente se incluyeron lesiones que comprometían la bifurcación.
El DK crush V es el primer estudio que evalúa resultados clínicos y angiográficos de la bifurcación del tronco de la coronaria izquierda con esta técnica vs stent provisional. Antes, el DK crush III, la había comparado con el culotte.
Posibles explicaciones para la diferencia entre el resultado de este estudio y la del resto de los trabajos donde fue superior la técnica de stent provisional podría ser que el calibre del tronco siempre es mayor, que el ángulo de la bifurcación es en general más abierto y que las trifurcaciones son raras a nivel del tronco.
Título original: Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions. DKCRUSH-V Randomized Trial.
Referencia: Shao-Liang Chen et al. J Am Coll Cardiol 2017, article in press.
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