Los pacientes que reciben angioplastia primaria por un infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST tienen una evolución similar a un año más allá de que hayan recibido ticagrelor o prasugrel, de acuerdo al estudio PRAGUE-18.

El dato de color surge de este nuevo sub estudio, donde aquellos pacientes que desescalaron el esquema pasándose de ticagrelor o de prasugrel a clopidogrel por razones económicas no estuvieron expuestos a un riesgo mayor de eventos isquémicos. De hecho, los pacientes que continuaron con prasugrel o ticagrelor presentaron más eventos cardiovasculares que los que se pasaron a clopidogrel (8.5% vs 2.5%; p= 0.024) y tuvieron mayor riesgo de sangrado (13.4% vs 7.3%; p=0.001).

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Por el contrario, cuando la razón para pasar a clopidogrel fue clínica y no económica los eventos sí fueron mayores que con prasugrel o ticagrelor.

El cambio de droga por razones económicas fue inmediatamente luego del alta hospitalaria a una media de 8 días.

Los resultados del PRAGUE-18, que comparó al ticagrelor con el prasugrel, fueron presentados el año pasado en el congreso de la ESC. El estudio fue detenido precozmente luego de enrolar 1230 pacientes de los 2500 previstos, dada la similitud de eventos entre ambas drogas.

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A un año el riesgo de muerte cardíaca, infarto no fatal o stroke ocurrió en el 6.6% de los pacientes con prasugrel vs el 5.7% de aquellos con ticagrelor, una diferencia no significativa que en el análisis interino justificó la suspensión del estudio por futilidad.

A todos los pacientes se les informó el costo del prasugrel y del ticagrelor y que la intención de tratamiento eran 12 meses pero muchos luego del alta no pudieron afrontar los precios de los nuevos inhibidores del receptor P2Y12 y a esto se le sumó que la seguridad social de la República Checa cubre el 100% del costo del clopidogrel.

La desescalada de antiagregación fue muy común, con cerca del 50% de los pacientes pasándose de prasugrel a clopidogrel y el 60% de ticagrelor a clopidogrel. La razón principal fueron los costos.

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En el estudio observacional SCOPE la desescalada se asoció con un aumento de los eventos isquémicos, mientras que en el TOPIC la desescalada fue segura.

Para el presente análisis la desescalada por razones económicas no solo fue segura sino que también mostró menos eventos que al mantenerse en la droga original. Este dato es interesante pero solo generador de hipótesis. La randomización fue entre el ticagrelor y el prasugrel pero la desescalada posterior fue completamente arbitraria.

Un posible confundidor podría darse en aquellos pacientes con buena evolución clínica, cuyas angioplastias primarias resultan exitosas y que posteriormente solicitan a sus médicos de cabecera la desescalada. Estos médicos de cabecera aceptan el cambio a clopidogrel porque entienden que el riesgo isquémico de los pacientes es bajo. Por el contrario, la misma petición por parte de un paciente de alto riesgo isquémico va a terminar con el consejo de hacer el esfuerzo y seguir pagando por los nuevos inhibidores del receptor P2Y12.

Título original: One-year outcomes of prasugrel versus ticagrelor in acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: the PRAGUE-18 study.

Referencia: Motovska Z et al. J Am Coll Cardiol. 2017; Epub ahead of print.

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