Luego del “escándalo del EXCEL” de fines del año pasado los investigadores de este trabajo se han dedicado a publicar explicaciones y sub-estudios del trabajo principal que, si bien estaban planeados desde el comienzo, se pueden seguir interpretando como explicaciones.
Este sub-estudio nos dice que las revascularizaciones fueron más frecuentes en la rama angioplastia, pero solo aquellas realizadas en la lesión blanco se asociaron con mayor mortalidad, y esto fue cierto para cualquiera de las dos estrategias de tratamiento.
Luego de 3 años de seguimiento, la necesidad de revascularización luego de la angioplastia o la cirugía para lesiones del tronco de la coronaria izquierda se asoció con el doble de mortalidad de cualquier causa (HR 2.05; IC 95% 1.13-3.70) y con más del cuádruple de mortalidad cardiovascular (HR 4.22; IC 95% 2.10-8.48).
Sin importar cuál fue la estrategia inicial, la necesidad de una nueva revascularización en la lesión blanco ensombrece el pronóstico de todos los pacientes.
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Este nuevo análisis del EXCEL publicado recientemente en JACC fue realizado con el propósito de evaluar la incidencia, momento e impacto pronóstico de las nuevas revascularizaciones luego de la angioplastia o cirugía para tratar el tronco de la coronaria izquierda.
Este análisis incluyó el seguimiento hasta los 3 años y no el seguimiento hasta 5 años que causó tanto revuelo el mes pasado.
La revascularización repetida como evento es frecuentemente criticado (especialmente por los Cardiólogos Intervencionistas) por considerarse más “blando” que end points como muerte, infarto o stroke.
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El EXCEL original incluyó 1905 pacientes con lesión del tronco de la coronaria izquierda y los randomizó a angioplastia con el stent liberador de everolimus (Xience) vs cirugía. Tanto el seguimiento a 3 años como a 5 años no mostró diferencias significativas en el end point combinado de muerte, infarto o stroke. Más allá de la significancia estadística, la cirugía mostró una ventaja en términos de mortalidad que inmediatamente despertó el debate entre cirujanos e intervencionistas.
En el seguimiento a 3 años la incidencia global de re-intervenciones fue del 9.7% con un 12.9% para angioplastia vs 7.6% para cirugía (HR 1.73; IC 95% CI 1.28-2.33).
El mayor índice de masa corporal, los diabéticos insulino requirentes y la necesidad de soporte hemodinámico en el procedimiento índice fueron predictores de re-intervenciones en el grupo angioplastia mientras que los pacientes jóvenes, las mujeres y aquellos con enfermedad vascular periférica predijeron las re-intervenciones en el grupo cirugía.
La idea de que las re-intervenciones son benignas tambalea luego de este análisis (al menos la re-intervenciones del tronco) pero la magnitud del impacto en términos de mortalidad es mucho menor que la de un infarto o un stroke.
Una de las explicaciones de este fenómeno es que no todas las re-intervenciones son lo mismo. Solo aquellas realizadas en un territorio previamente tratado se asocian con más eventos, por el contrario, las re-intervenciones en vasos “no blanco” no se asocian con un mayor riesgo de muerte.
Título original: Mortality after repeat revascularization following PCI or CABG for left main disease: the EXCEL trial.
Referencia: Giustino G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020; Epub ahead of print.
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