Título original: Optimal Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions3-Year Outcomes of the SMART-STRATEGY Randomized Trial. Referencia: Young Bin Song et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(6):517-526.

Este estudio comparó los resultados a largo plazo de la estrategia conservadora vs agresiva para la técnica de stent provisional en las bifurcaciones coronarias.

Ya se ha reportado que la técnica de 2 stents no es superior a stent provisional para tratar bifurcaciones. Sin embargo, el criterio optimo para rescatar una rama secundaria (RS) cuando inicialmente se optó por stent provisional no ha sido establecida.

Luego de implantar el stent en la rama principal se randomizó 1:1 a una estrategia conservadora (EC) o agresiva (EA) para tratar la rama secundaria, estos criterios fueron diferentes según fuera el tronco de coronaria izquierda o no.

Para tronco de coronaria izquierda solo se rescató la RS si la estenosis residual era >75% en la EC o >50% en la EA.

Luego de balón y kissing se implantó un segundo stent solo si persistía una lesión >50% o disección en la EC o >30% o disección en la EA.

Para las lesiones que no eran de tronco de coronaria izquierda solo se rescató la RS si el flujo TIMI era menor a 3 para la EC o una estenosis residual >75% para la EA.

Luego de balón y kissing solo se implantó un segundo stent si persistía una lesión >75% en la EC o >50% en la EA. El estudio randomizó 258 pacientes en los cuales 114 (44%) la bifurcación era el tronco de coronaria izquierda.

El end point primario fue la falla del vaso blanco definido como un combinado de muerte cardíaco, infarto espontáneo y la revascularización del vaso blanco a 3 años.

Al final del seguimiento, el end point primario ocurrió en el 11.7% en la EC vs 20.8% en la EA (p=0.049). Si bien no se habían observado diferencias al año (9.4% vs. 9.2%; p = 0.97) entre las dos estrategias, en el análisis entre el primer año y los 3 años se observó una significativa menor incidencia de falla del vaso blanco en la estrategia conservadora (2.6% vs. 12.7%; p = 0.004).

El crossover a la técnica de 2 stents fue un predictor independiente de eventos (HR: 5.42, IC 95% 2.03 a 14.5; p < 0.001). La lesión del tronco de coronaria izquierda mostró idénticos resultados al global del estudio.

Conclusión
Una estrategia conservadora comparado con una agresiva para tratar una bifurcación con técnica de stent provisional se asocia con beneficios a largo plazo.

Comentario editorial
Este estudio que ya asume como estándar el stent provisional para las bifurcaciones (incluyendo tronco de coronaria izquierda) nos da herramientas objetivas para decidir cuándo rescatar una rama secundaria. No tuvo en cuenta parámetros más subjetivos, pero de uso habitual en la sala de hemodinamia, como por ejemplo que el paciente refiera angina.

Tener en cuenta que la baja tasa de eventos en la rama conservadora le dio un bajo poder estadístico (42%), lo que hace imposible tener conclusiones de subgrupos pequeños como tronco de coronaria izquierda con circunfleja dominante.