Los leaks paravalvulares mitrales son relativamente comunes luego de un reemplazo mitral quirúrgico, con una incidencia de entre el 7 y el 17%. La mayoría de estos leaks son subclínicos y solo un hallazgo del ecocardiograma, pero aproximadamente un 3% de los pacientes pueden desarrollar insuficiencia cardíaca, hemólisis o una combinación de ambas, requiriendo una nueva intervención.
Para los pacientes sintomáticos, la re operación ha sido el tratamiento tradicional para cerrar el leak, pero trae aparejado un riesgo elevado en términos de mortalidad y morbilidad. En este contexto, el cierre percutáneo ha surgido como una opción menos invasiva.
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El objetivo de este trabajo fue evaluar la tendencia en qué tipo de estrategia se utilizó con el paso del tiempo y los resultados inmediatos y a largo plazo en un centro de referencia para tratar esta patología.
Se incluyeron todos los pacientes que recibieron tratamiento en la Mayo Clinic para un leak mitral (n=381) entre 1995 y el 2015 de los cuales 195 recibieron tratamiento percutáneo y 186 tratamiento quirúrgico. La edad media de toda la cohorte fue de 66 ± 12 años y el 37% tenía previamente una prótesis biológica. El éxito técnico resultó superior en la rama quirúrgica (95.5% vs. 70.1%; p<0.001) pero los eventos adversos fueron muy distintos con una clara ventaja del tratamiento endovascular (22.5% vs. 7.7%; p < 0.001). La mortalidad intrahospitalaria fue del 3.1% para el tratamiento endovascular vs 8.6% para la cirugía (p=0.027). Sin embargo, luego de todos los ajustes, solamente la endocarditis activa, la falla renal crónica y las calcificaciones del anillo mitral fueron predictores significativas de muerte intra hospitalaria y no el tipo de estrategia para cerrar el leak.
La tasa de re intervenciones fueron similares en ambos grupos (11.3% vs. 17.2% en el grupo percutáneo y quirúrgico, respectivamente; p=0.10), con la mayoría de las re intervenciones del grupo endovascular realizadas precozmente por leak residual significativo o hemólisis persistente.
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No hubo diferencia en la sobrevida a largo plazo entre ambos grupos.
Conclusión
En la práctica contemporánea, los pacientes con leak mitral sintomático pueden ser tratados por un equipo multidisciplinario que se capaz de utilizar ambas estrategias. La selección de pacientes y el momento de la intervención son críticos para obtener los mejores resultados.
Comentario editorial
Hoy la estrategia endovascular ganó muchísimas herramientas para aumentar el éxito técnico y probablemente el ecocardiograma 3D en la sala de cateterismo sea la más útil. Esto hizo que la mayoría de los casos sean factibles por acceso endovascular lo que aumentó su uso a lo largo del tiempo. En el caso de fallar el tratamiento endovascular, la cirugía continúa siendo factible y no pierde por eso el elevado éxito técnico que tiene. Esta capacidad de la cirugía de obliterar o prácticamente obliterar el leak en más del 95% de los casos se pagan con mortalidad y morbilidad intra hospitalarias. Superada la internación, la tasa de re intervenciones y la mortalidad a largo plazo son similares entre ambas estrategias.
No se puede pasar por alto que este trabajo es el reporte de un solo centro con una altísima experiencia lo cual le quita reproducibilidad a los resultados, especialmente para la rama endovascular.
Título original: Transcatheter and Surgical Management of Mitral Paravalvular Leak. Long-Term Outcomes.
Referencia: Mohamad Alkhouli et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1946–56.
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